专科改良早期预警评分在颈椎病合并骨质疏松症病人术后病情评估中的应用

张迎春,吴旭旭,练银霞,周梅梅,李 东

江苏省中医院,江苏210029

颈椎病(cervical spondylosis)是一种临床常见的退行性疾病,40～70岁为高发年龄段,随着手机及的电脑普及颈椎病发病呈年轻化趋势。其发病机制复杂,为了防止病理变化对神经组织造成持续性、进行性损害,手术治疗成为主要的诊疗措施之一,但由于颈椎手术平面较高,故手术治疗的风险也随之而来[1-2]。加上我国已步入老龄化社会,骨质疏松患病率逐年递增,颈椎病合并骨质疏松进一步增加了手术风险,因此寻找如何早期评估病人病情风险,提前采取干预措施意义重大。据报道,颈椎术后并发症严重时常可危及病人生命,英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐将早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)应用于综合病房病人的病情风险评估[3],有利于医护人员早期识别病情有风险的病人,以尽早采取恰当措施,改善病人临床结局。改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)[4]系统是在此基础上对病人生命体征指标进行评分,是目前临床能高效率评估病情的方法之一,可早期快速辨别危重症病人病情的变化。该评分的优点是简单易行、获取参数快速准确,短时间内即可完成对病人病情的评价,但是专科性不强。本研究在MEWS评分的基础上添加了脊柱外科评分指标,旨在探讨专科改良MEWS评分在颈椎病合并骨质疏松症病人术后病情评估中的有效性、适用性和准确性,为提升护士风险预判能力,降低病人术后风险提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—12月在我院脊柱外科行手术治疗合并有骨质疏松症的颈椎病病人纳入研究,本研究经我院伦理委员会批准并全程追踪,所有入选者自愿加入本次研究并签署知情同意书。纳入标准:1)病人症状、体征及影像学资料符合颈椎病诊断标准;2)骨密度T值≤-2.5 SD,符合骨质疏松症诊断标准[5];3)规范保守治疗3个月以上无效,经评估符合手术指征者[6];4)年龄为50～80岁;5)均为同一组医生的病人。排除标准:1)既往有颈椎手术史;2)合并有影响颈椎功能恢复的疾病;3)有精神疾病史;4)沟通交流欠佳者。将符合入组标准的60例病人纳入研究,其中2021年3月—7月入院的30例病人作为对照组,女21例,男9例;年龄为50～78(63.23±7.49)岁;文化程度:小学及以下13例,初中4例,高中或中专7例,专科及以上6例;颈椎病类型:颈型颈椎病5例,神经根型颈椎病14例,脊髓型颈椎病11例;病程5～14(8.50±2.15)个月。2021年8月—12月入院的30例病人作为观察组,女22例,男8例;年龄为51～79(62.83±7.10)岁;文化程度:小学及以下8例,初中5例,高中或中专12例,专科及以上5例;颈椎病类型:颈型颈椎病4例,神经根型颈椎病15例,脊髓型颈椎病11例;病程在6～16(8.87±2.43)个月。两组病人基线资料间比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

应用早期预警评分及传统的病情评估方法对病人进行常规护理评估及病情观察,根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T 431—2013《护理分级》要求,遵医嘱巡视病房,重点评估时段为手术后返回病房或重症监护室(ICU)转入病房即刻、术后1 h、术后2 h、术后3 h、术后4 h、术后5 h、术后6 h、交接班时及病情变化时。观察病人病情变化并进行临床判断,护士根据病人主诉结合自身经验判断病人病情并汇报医生给予相应的治疗及护理措施。

1.2.2 观察组

在常规护理基础上应用专科改良早期预警评分对研究对象进行病情评估,具体实施过程如下:1)成立专家讨论组。小组共计12名成员,其中本科室护士长担任主持人,1名护士为记录员,抽样选取其余10名小组成员,其中护士7名,医生3名。入选标准为成员均自愿参与本次研究,沟通交流能力强,从事骨伤科工作≥5年,中级或以上职称;本科或以上学历。2)资料准备。主持人和记录员搜集文献,形成专科改良早期预警评分初稿,并准备专家同意书,确定讨论时间。3)展开讨论。主持人介绍本次讨论目的及会议注意事项后,专家针对专科改良早期预警评分初稿展开开放式问答,积极互动并对每个观察指标进行详细讨论,记录员负责记录会议讨论内容。首次讨论时间控制在2 h左右,无讨论出新的内容时即可结束讨论。结束后记录员将记录内容归纳总结整理成新评分量表。第2轮讨论主要针对第1轮归纳总结出的新评分量表进行细致化评价,无任何异议后结束。记录员再次将记录内容归纳总结整理成最终专科改良早期预警评分(见表1)。4)培训考核。由护士长进行培训,要求科室内16名护士熟练掌握专科改良早期预警评分表,且考核合格。5)评估。重点评估时间段与对照组相同,依据专科改良早期预警评分表记录单项指标分值,计算总分值,专科改良早期预警评分单项分值≥2分或总分值≥5分时需随时评估病情。根据病情判定标准及处置方法(见表2)判断病人危险等级及病情风险,决定护理级别是否升级,并给予相应处置,记录病人转归,总结分析评分结果与预后之间的关系。突发事件处理:术后呼吸情况是重点观察内容,出现呼吸困难时启动急救方案。

表1 专科改良早期预警评分表

表2 病情判定标准及处置方法

1.3 观察指标

1.3.1 术后病情评估情况

护士处置反应时间:从开始评估到处理病情的时间。记录每位病人从术后即刻到出院时每次护士处置反应时间,取平均值。术后住院时间:统计所有病人术后住院时间。

1.3.2 病人对护士满意度

采用英国学者Thomas研制的纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)进行评价,该量表由焦静等[7]翻译汉化,包含19个项目,每个项目均采用Likert 5级评分法,“非常不满意”计1分,“不满意”计2分,“一般满意”计3分,“满意”计4分,“非常满意”计5分。总分19～95分,分值越高满意度越高。汉化后的量表信效度较好,是评价病人对护士护理服务满意度的有效量表。由负责人采用统一指导语向病人说明调查目的,遵循尊重、保密、不诱导、不评判原则,确保量表客观性、全面性。发放量表,匿名填写,当场回收。

1.3.3 医生对护士满意度

采用自制满意度调查表,从病情观察能力、沟通能力、护理流程实施能力及医护配合度4个方面进行评分,每个方面为0～10分,总分0～40分,分值越高满意度越高。科室医生对每个护士进行评分,取平均值进行统计分析。

1.3.4 术后早期并发症发生率

统计两组病人术后早期并发症发生情况,包括脊髓损伤、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、深静脉血栓、切口出血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人术后病情评估情况(见表3)

表3 两组病人术后病情评估情况

2.2 两组病人对护士满意度评分比较(见表4)

表4 两组病人对护士满意度评分比较 单位:分

2.3 医生对护士满意度评分比较(见表5)

表5 医生对护士满意度评分比较 单位:分

2.4 两组病人术后早期并发症发生率比较(见表6)

表6 两组病人术后早期并发症发生情况比较

3 讨论

颈椎病是由于颈椎间盘退行性病变或继发性改变引起脊柱内外平衡失调,刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织出现一系列临床症状的综合征。对于保守治疗无效者应采取手术治疗,术后并发症引起众多学者的注意。《颈椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识》中提出术后密切观察病人呼吸系统、神经系统和血压变化及引流情况,重点观察呼吸系统和神经系统变化,对于并发症的预防和处理具有重要意义[6]。合并骨质疏松的颈椎病病人因骨质强度降低,应力承受能力下降,所以手术难度增加,随着手术时间延长,术中出血量增加,术后并发症也随之增多[8],术后伤口出血易出现血肿压迫气道及脊髓,严重者可危及病人生命或造成脊髓损伤,导致病人不可逆的伤害。临床护士对颈椎手术后病人的病情观察方面由于工作年限及经验等原因,往往对病人的病情评估能力参差不齐,出现误判。为了改善这一现状,本研究在NEWS基础上进行专科改良后形成专科改良早期预警评分表应用于临床,取得良好的效果。

NEWS用于病情评估,具有操作简单、方便易行、数据客观、无须额外增加病人痛苦及医疗费用等优点[9],本研究在NEWS基础上添加颈椎手术专科评估内容,制定脊柱专科改良早期预警评分,专科改良早期预警评分将心率、意识、体温、呼吸、收缩压数值结合专科肌力、感觉、运动、切口引流量共10项内容纳入整个评分系统,不同内容分值各异,能够在短时间内准确预测病人病情变化,计算病人各项指标所得分数和总分,对病人疾病现有状态和发展趋势做出预测,制订并执行干预措施。一旦分值到达预警触发水平,应立即采取有效的医疗处置措施[10-12]。而非盲目地凭主观经验来判断病情,使医护人员在繁忙的工作中更加关注病人的病情,并在病人病情发生变化前采取适当的抢救措施,避免在发生病情变化以后再采取被动的应对措施,从被动应对向主动干预转变,第一时间观察到病情变化,为病人争取治疗时间,防止病情加重,因此术后住院时间缩短(P<0.05)。

通过前期对护士的培训,达到人人熟练掌握,作为评估颈椎手术病人病情风险的有效工具,能够在一定程度上帮助临床护理人员早期识别出颈椎手术具有潜在病情恶化风险的病人,避免了临床因经验不足、工作繁忙等原因造成的错评、漏评,尤其是对于低年资护士、规培护士或是进修护士等更加具有指导性意义,有助于他们掌握整体的观察病情的方法并避免工作中差错的发生,因此护士处置反应时间少于对照组(P<0.05)。

通过专科改良预警评分早期识别预判风险,预见性护理措施可以降低医疗护理风险[13]。同时也使病人感受到了医护人员的专业、敬业以及全程的关怀与重视,提高了病人的安全感和信任度,因此观察组病人对护士满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。本研究证实专科改良早期预警评分的实施,提高了医生对护士的满意度。观察组中护士病情观察能力、沟通能力、护理流程实施能力、医护配合度评分及满意度总分均高于对照组(P<0.05),分析原因为在实施专科改良早期预警评分前,护士对于术后病情观察的重要性认识不足,偏重于护理操作,忽视病情观察或者因业务水平有限,观察的敏锐性不够,向医生汇报病情时准确性不够。实施专科改良早期预警评分后护士会将观察病情作为重点工作之一,时刻关注病人病情,及时发现病情的细微变化,为制定护理措施提供依据,为提升医护配合度打好基础。

本研究中两组病人术后早期并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),考虑与手术技术成熟及病例数量较少有关,有待于进一步扩大样本量进行验证。

4 小结

专科改良早期预警评分在评估颈椎病合并骨质疏松病人术后病情方面具有良好的应用价值,能够提高护士病情观察能力,提升病人、医生对护士的满意度。本研究为江苏省某三级甲等医院脊柱外科进行的单中心研究,因研究对象病例数量较少,故存在一定的局限性,有待于今后完善实验设计及收集更多的病例资料做进一步的深入研究。