董欣铭,于天琦,曹梦珂,王 玉,许翠萍
1.山东中医药大学护理学院,山东 250098;2.山东大学附属儿童医院;3.山东第一医科大学第一附属医院
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是将导管经头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置入上腔静脉或下腔静脉的技术[1],该技术的应用有效减少了反复穿刺与化疗药物外渗等对血管造成的损伤[2]。对于病人而言,PICC技术在带来用药方便的同时,也会产生不同程度的不良体验,如知识缺乏导致的焦虑、置管带来的经济压力、导管相关并发症的发生等[3]。近年来,国内外学者开始关注PICC置管病人的真实体验及感受,相关领域的质性研究也逐渐增多,但单一的质性研究结果无法系统反映病人置管过程中的真实体验及感受。因此,本研究通过全面检索PICC置管病人真实体验的质性研究,利用Meta整合方法,全面诠释PICC置管病人的真实体验,为临床制定针对性干预措施提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库,检索时限为建库至2023年3月31日。英文检索词:PICC/catheterization,peripheral/PICC placement*/ PICC line*;emotion*/feeling*/experience/ psychological;qualitative research/qualitative study*/need*/interview/theory等。中文检索词:中心静脉置管,中心静脉导管,经外周静脉穿刺中心静脉导管,PICC;真实体验,感受,经历;质性研究,现象学,扎根理论,民族志等。以PubMed为例,检索策略为:((catheterization,peripheral[MeSH Terms]) OR (peripheral catheterization[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR peripheral catheterizations[Title/Abstract] OR catheterization,bronchial[Title/Abstract] OR bronchial catheterization[Title/Abstract] OR bronchial catheterizations[Title/Abstract] OR catheterizations,bronchial[Title/Abstract] OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract] OR PICC placement[Title/Abstract] OR PICC placements[Title/Abstract] OR placement,PICC[Title/Abstract] OR placements,PICC[Title/Abstract] OR PICC line placement[Title/Abstract] OR PICC line placements[Title/Abstract] OR placement,PICC line[Title/Abstract] OR placements,PICC line[Title/Abstract] OR PICC line catheterization[Title/Abstract] OR catheterization,PICC line[Title/Abstract] OR catheterizations,PICC line[Title/Abstract] OR PICC line catheterizations[Title/Abstract] OR catheterization,peripheral arterial[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract] OR arterial catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral arterial[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract] OR arterial catheterization,peripheral[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral venous[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract] OR venous catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR venous catheterization,peripheral[Title/Abstract] OR catheterization,peripheral venous[Title/Abstract])) AND ((emotions[MeSH Terms]) OR (emotion[Title/Abstract] OR regret[Title/Abstract] OR regrets[Title/Abstract] OR feelings[Title/Abstract] OR feeling[Title/Abstract] OR experience[Title/Abstract] OR mental[Title/Abstract] OR inner[Title/Abstract] OR phychological[Title/Abstract]))AND ((qualitative research[MeSH Terms]) OR (research*,qualitative[Title/Abstract] OR qualitative study*[Title/Abstract] OR theory[Title/Abstract] OR phenomenological[Title/Abstract] OR study,qualitative[Title/Abstract] OR qualitative research[Title/Abstract] OR qualitative[Title/Abstract] OR need*[Title/Abstract] OR interview[Title/Abstract]))
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
1)研究对象:PICC置管病人;2)感兴趣的现象:PICC置管过程中的真实体验及需求;3)情景:PICC导管病人置管、带管及拔管的过程;4)研究类型:质性访谈、现象学、民族志、扎根理论等质性研究方法。
1.2.2 排除标准
1)重复发表或数据不全;2)非中文或英文文献;3)无法获取全文。
1.3 文献筛选与资料提取
由2名研究员独立按照文献纳入和排除标准进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价,最后再进行交叉核对,如遇到分歧,由第3名研究人员进行判断。将文献导入NoteExpress 管理软件并根据纳入与排除标准,排除重复文献;阅读题目和摘要,剔除与主题无关的文献;仔细阅读全文进行复筛。资料提取的主要内容包括作者、国家、发表年份、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果等。
1.4 文献质量评价
根据2016版澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[4],由2名研究人员评价文献质量,评价结果不一致时,由双方讨论解决或由第3名研究人员裁决。评价内容共10项,研究质量分为A、B、C 3个等级。
1.5 Meta整合
采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的汇集性方法[4],对文献结果进行整理归纳,通过对原始文献反复阅读、对比、分析,将研究成果归纳形成新的类别,再将新类别归纳为整合结果。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索获得文献850篇,通过文献追踪法获得文献2篇,使用NoteExpress软件剔除重复文献后剩余文献697篇。按照纳入与排除标准对剩余文献进行筛选,最终纳入15篇[5-19]文献,包括6篇[5-10]英文文献与9篇[11-19]中文文献。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入文献研究的基本特征(见表1)
表1 纳入文献研究的基本特征(n=15)
2.3 纳入文献的方法学质量评价
15篇文献评价均为B级(见表2)。
表2 纳入文献的方法学质量评价
2.4 Meta整合结果
提炼出63个主题,经研究者反复阅读与分析,最终将相似结果归纳为14个类别,整合为4个结果。
2.4.1 整合结果1:对个体身心的影响
类别1:发生变态反应。PICC置管后一般采用透明敷贴固定,部分病人会对敷贴产生变态反应(“以前也没住过院,也不知道自己对这个东西过敏,贴膜下面起了好多红疙瘩,很痒,真是受罪”[15]),甚至影响置管病人的生活质量(“我最不满意的是我对这个贴膜过敏,使我每天从睡眠中被痒得醒来,影响了我的睡眠”[11])。
类别2:恐惧与焦虑。尽管护士在置管前对病人进行了PICC相关知识的宣教,但是病人在置管过程中仍会产生恐惧情绪(“置管时,护士很专注地给我手臂消毒,根本不像我想的那样只是打针,那种架势更像是在做手术,莫名就忐忑不安起来”[12]),部分病人在留管期间由于对导管过于担心而导致焦虑情绪[怕管子在里面被折断,手不敢动太多,晚上睡觉也不敢侧过这边,怕压到这条管,唉(叹气)[19]],但也有病人认为这些负面情绪是治疗过程所必须经历的(这是可怕的,但你知道这是一个必要的痛[7])。
类别3:自我形象受损。由于人们常把PICC导管与癌症相联系,但病人并不希望自己的导管及病情得到过分关注(“我置管后特别不愿意出门,一出门就有人问你带的是什么,而且他们看我的表情也怪怪的.以前还和他们一起出去玩,现在也不愿意和他们接触了,觉得自己好像怪物”[11]),所以,PICC导管留置病人往往选择减少社交活动,避免导管在他人面前暴露(“我不想带这管子去任何地方。夏天,当人们看到你身上的东西,他们会觉得很奇怪。所以,当我回到家,我不去任何地方”[5])。
类别4:产生侥幸心理。发生并发症是PICC导管留置过程中常见的不良结局,但部分病人由于未发生并发症而渐渐忽视导管维护的重要性(“并发症具体是什么样的,我完全不懂。我觉得推迟一两天换药没事的,护士就是吓唬人,我上次推迟2 d换药也好好的”[19]),对护士的健康宣教内容也没有引起足够的重视(“我很少做握拳运动,经常不记得,现在管子也没堵,觉得完全没必要做”[19])。
2.4.2 整合结果2:对生活与工作的影响
类别5:被迫改变习惯。由于PICC导管的特殊性,病人需加强对导管日常保护,甚至为此改变自身的生活习惯(“每次洗澡时都要把胳膊用保鲜膜缠上好几圈,自己也缠不好,每次都需要老公帮忙,感觉自己是家人的负担,所以我就尽量减少洗澡的次数”)与爱好(“我是一个特别爱运动的人,退休后已经打了5年的乒乓球了,现在带管暂时也不能玩了”)。
类别6:阻碍与家人的相处。PICC导管留置是一个漫长的过程,在此期间病人必须重视导管日常观察与保护,这就意味着需要减少对导管有威胁的接触(“儿子扑过来,本来是双手迎接他的,但是看到了右手的管子,就把手下意识地缩回来了”[14]),即便他们需要那些接触(“但是,你知道,我的丈夫只是在晚上把他的胳膊放在我的肩膀上拥抱我,但我拒绝了,因为太担心他碰了它。当你最需要安慰的时候,却被迫拒绝了,因为这条导管”[8])。
类别7:增加经济负担。化疗与PICC导管的日常维护增加了病人的经济负担(“太贵了。如果你得了白血病,化疗的费用将是巨大的。这管子的护理费用很高,我们上哪儿去弄那么多钱呢”[5]),其中有部分费用并不能通过医疗保险进行报销(“目前的医疗保险政策不够好,它可能是虚假的医疗保险。年轻的时候,我们不需要支付医疗费用,除了挂号费,没有地方收很多钱。现在的治疗费用有几万,很多都是医疗保险报销不了的”[5]),由于化疗与疾病对身体的影响病人几乎丧失经济来源(“我家在农村,生病后干不了活,插这个管子感染又花了好多钱,钱都花光了”[19]),PICC导管留置病人的经济压力过大,甚至决定放弃治疗(“我决定不接受治疗,不想拖累我的孩子;我女儿花了很多钱……有这样一个孝顺的女儿,我活到现在是值得的”[6])。
2.4.3 整合结果3:导管维护便利性不足与相关知识缺乏
类别8:距离过远。部分病人由于家庭住址距离医院太远,定期维护需要耗费大量时间,病人因此出现偶尔放弃导管维护的情况(“俺们去医院太远,换个膜需提早1 d过去,还要找住的地方,这样一算换个膜要多少钱,真是又花钱又遭罪……有的时候,懒一下就不去了”[15])。
类别9:无法独立完成维护。PICC导管是化疗药物给药的主要途径,化疗导致病人日常活动力受限,PICC导管的定期维护必须有人协助陪同[“他们叫我定期过来,我也想啊,可是做不到呀(哭)。女儿工作很忙,我过来要转2次公交车,身体不好时,一个人来不了的……化疗头发都掉光了,又浑身没力气,我真的不想往外跑”[15]]。
类别10:医疗资源分布不均。我国先进的医疗技术多集中于省级大医院,县及乡镇地区的病人在当地医院所接受治疗与维护的质量难以得到保障(“我去我们当地医院换药,我害怕消毒不干净会感染,而且有1次换药时把我管子拉出来了,我都快吓死了,从那以后再不敢在当地医院换药了”[18]),甚至出现收费标准不统一的现象(“我觉得他们收费混乱,第1次收35元,后来1个护士收了我30元,还有1次护士跟我说要60元,我说之前都是30元,她就给我写了个条子,下次不收我的钱”[17]);随着“网约护士”的普及,部分病人选择该类服务以求便利,但网约护士的技术水平令人担忧(“家庭保健护士使用了更强力的PICC导管绷带,导致我的皮肤发红和发炎,来我家的护士似乎不知道如何维护PICC导管,纱布总是卷起来,他们必须重新包扎”[10])。
类别11:擅自进行决策。由于病人缺乏导管维护相关知识,在出现敷贴固定不佳的情况下选择自己更换,导致导管脱出(“出汗比较厉害,贴膜贴不牢,就自己在网上买了贴膜,感觉不牢了,就换一下……后来护士问怎么脱出来这么多”[15]),甚至有病人使用其他材料代替透明敷贴(“洗澡的时候穿好一边的袖子准备穿另外一边,突然发现这个膜不黏了,整块就快要掉下来了,马上用家里的宽透明胶布贴上,想到你们这膜也是透明的,应该可以用”[15])。
类别12:迷茫与困惑。置管后的健康宣教对于病人自身观察和保护导管具有重要意义,部分护士出现健康宣教不到位的情况,使病人面对不良事件无法做出正确判断(“一直在流血,我都不知道该怎么办,干脆就不动了,后来血管发炎之后我才知道不能这样了”[14]),有的病人无法理解健康宣教的内容(“太专业了,看不懂,并发症具体是什么样的,我完全想象不到”[15]),导致病人因知识缺乏而发生不良事件(“我也不知道我的导管是什么时候跑出来的,每次换完了也没有人跟我讲,膜贴好就让我走了”[17])。
2.4.4 整合结果4:置管病人的正性体验
类别13:受益感与安全感。PICC导管相较于传统静脉输液的优势明显,其对于肿瘤病人而言具有重要意义,病人认为导管让他们受益(“就是打针时候最见效了,需要打针时直接连接上就可以了,打针时候也不用揪心了,自己活动也方便了,再也不担心化疗药外渗对自己造成影响了”[18])。同时,如果护理人员能够给予足够的信息支持,并进行全面且有效的健康宣教,能够强化病人对于导管安全感的感知(“护士讲了很多的,我自己也看了小册子,写得很清楚了,按上面写的做就行了……用了半年我也没发生什么不好的事嘛,很安全的”[14])。
类别14:对护理人员的认可与期待。护士通过自身全面的宣教及过硬的专业技术能够提高病人的认可度(“置管前护士跟我说了好多好多……商量过觉得应该置管……护士很好,真的,很细心,每次换药都很认真,你看,是不是包装得像个艺术品”[15]),但也会出现病人对护士过度依赖而导致自我管理意识较弱的情况(“我不看宣教本子,不想了解,有你们就好了,我自己平时注意点,一般不会出问题的”[15])。
3 讨论
3.1 加强健康宣教的力度,丰富健康宣教的形式
PICC导管较传统静脉输液在化疗过程中有着显着的优势,但这些优势需要在科学的维护及操作下才能实现。离开专业的医疗机构,在缺少医护人员监督的情况下,要求病人重视导管维护,保证导管的留置时间。本研究显示,部分病人在导管留置期间发生的不良事件均源于PICC相关知识的缺乏,有的病人表示完全无法理解健康宣教的内容,护士健康宣教不到位是引起该类事件发生的重要因素。健康宣教内容包括指导病人了解导管相关并发症并通过观察发现其早期症状,掌握导管日常维护的注意事项等,其目的是延长导管留置时间并减少并发症的发生。研究表明,微信公众号的建立对提高护士健康宣教效率有着积极意义[20]。病人通过微信联系护理人员,避免了不必要的奔波,降低医疗花费;护士健康宣教的时间更加灵活,内容也更易被病人所理解和接受,不仅促进护患关系的改善,更提高了病人的维护依从性;同时有利于护理人员跨专业合作,提高护理质量。
3.2 加强PICC维护网点的建设、应用,增加导管维护的便利性
2016版《输液治疗实践标准》[21]提出,留置PICC导管病人需定期进行导管维护以保证导管的功能。本研究显示,由于医疗资源分布不均或距离原因导致部分病人导管维护负担较重,甚至无法按时进行维护。导管定期维护是降低相关并发症发生率的重要环节,针对目前缺乏PICC导管维护网点的现状,可通过加强PICC维护网点的建设与应用予以改善。2015年,山东省构建PICC导管维护网点255所[17],使病人能够就近选择网点进行导管维护,一定程度上减少了病人的维护开支,简化了就诊流程,也能使护理人员积累维护经验,有效促进地区医院PICC导管维护水平的提高。但研究中也发现,基层医院PICC专科护士人数有限[17],建议对PICC专业发展较为落后的地区开展规范化培训,包括相关理论知识及并发症的处理等,以改善医疗资源分布不均的现状。
3.3 延续护理质量评价体系的应用
病人离开医疗机构后缺少医务人员的监督,对PICC导管的日常观察及维护产生松懈,增加并发症发生的概率,通过建立PICC延续护理小组,小组成员依据病人的自我感受评估记录,对病人进行健康指导,优化护理措施,提高护理质量。研究表明,延续护理质量评价体系的应用能够有效降低导管相关并发症发生率,增加病人维护依从性[3]。延续护理质量评价体系的应用不仅为医护人员提供了监督病人导管维护的途径,也为病人提供了解决知识缺乏的有效方法,持续的沟通与监督能够提高病人PICC导管维护的依从性,避免病人出现侥幸心理而导致不良后果。小组成员也能针对不同病人提供个性化护理方案,如对透明敷贴出现变态反应的病人,护士通过该体系了解情况后及时通知病人到院进行其他类型的敷贴更换,有利于改善病人置管后的不良体验。
4 小结
本研究显示,PICC置管病人存在多种类型的不良体验。建议医护人员及相关研究者给予关注,加强健康宣教和维护网点的建设,推广延续护理质量评价体系的应用,以减轻病人导管留置期间的不良体验,提高生活质量。
