肥胖病人外周静脉置管的证据总结

王 晴,张偌翠,王丽华,吕晓凡,任鑫鑫,张转运,李雪云

南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 210008

中国居民营养与慢性病状况调查报告(2020年)显示,2020年我国超过一半成年居民超重或肥胖[1]。与正常体型的成年人相比,肥胖病人更易并发疾病住院[2]。静脉治疗是住院病人最常见的侵入性操作[3],肥胖病人由于体表标志不清晰,皮下脂肪厚、浅表静脉血管细小,在寒冷、容量不足、禁食水等情况下外周血管显露不清楚,静脉穿刺困难,且穿刺成功率低[4-5]。此外,由于不清楚静脉走行且手指未能触及静脉,医护人员凭借个人经验和感觉盲目进针,给病人带来痛苦,常引发护患矛盾[6]。研究表明,肥胖导致病人的解剖学和生理学发生变化,传统的血管通路置管方法在肥胖人群中是无效的,选择最合适的设备和最有效的技术将改善肥胖病人的血管通路结局[7]。目前,临床护理人员进行肥胖病人静脉穿刺置管多基于临床经验或单纯聚焦于利用可视化设备探索,尚未有明确的、系统的关于肥胖病人外周静脉置管的规范及标准。本研究旨在通过循证方法系统总结肥胖病人外周静脉穿刺的最佳证据,为临床护理实践提供指导。

1 方法

1.1 问题确立

采用PIPOST模式构建循证问题[8],证据应用目标人群(population,P):≥18岁的肥胖病人;干预方法(intervention,I):关于外周静脉置管评估、置管部位选择、置管装置及设备的选择等;实施者(professional,P):临床医护人员;结局(outcome,O):外周静脉置管成功率,相关并发症的发生率等;证据应用场所(setting,S):手术间、复苏室、病区;证据类型(type,T):临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识及原始研究。

1.2 证据检索策略

为了获得更多提高肥胖病人外周静脉置管成功率策略的证据,本研究将“困难静脉”纳入检索。英文检索式:(overweight OR obese OR obesity OR difficult) AND (peripheral line OR peripheral venous OR peripheral venous indwelling OR PVC OR PIVS)AND(catheter OR catheterization OR venous access OR vascular access OR assessment OR fixation OR maintenance OR nursing)。中文检索式:(超重OR肥胖OR困难) AND (外周静脉OR外周静脉留置针OR静脉留置针) AND (置管OR穿刺OR评估OR固定OR维护OR护理)。系统检索UpToDate、EMbase、GiIN、Best Practice(BMJ)、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心、加拿大安大略注册护士协会网(RNAO)、苏格兰学院际指南网(SIGN)、新西兰指南协作组(NZGG)、医脉通指南网、美国指南网(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、Web of Science(WoS)the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库、万方数据库、中国知网及美国静脉输液护理学会。检索时限为建库至2022年6月30日。以PubMed 数据库为例,检索策略如下。

#1 obesity[MeSH]

#2 obesity[Title/Abstract] OR obese [Title/Abstract] OR overweight [Title/Abstract]

#3 difficult[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 peripheral venous[MeSH]

#6 peripheral venous[Title/Abstract] OR peripheral line[Title/Abstract] OR peripheral venous indwelling[Title/Abstract] OR PVC[Title/Abstract] OR PIVS[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 catheterization[MeSH]

#9 catheter[Title/Abstract] OR catheterization[Title/Abstract] OR venous access[Title/Abstract] OR vascular access[Title/Abstract]

#10 assessment[Title/Abstract] OR fixation[Title/Abstract] OR maintenance[Title/Abstract]OR nursing[Title/Abstract]

#11 #8 OR #9 OR #10

#12 #4 AND #7 AND #11

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

研究对象为肥胖病人,年龄≥18岁;研究主题涉及外周静脉置管的评估、策略等;研究类型为指南、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识及原始研究;语种限定为中文或英文。

1.3.2 排除标准

文献类型为报告书、计划书、草案、摘要;重复发表或翻译版本;无法获得全文或者已有更新的版本;文献质量评价较低的研究。

1.4 文献质量评价

1.4.1 评价工具

1.4.1.1 指南

采用《临床指南研究与评价系统》(AGREE-Ⅱ)进行质量评价[9]。该量表从范围和目的、参与人员、制订的严谨性、呈现的清晰性、适用性、编撰独立性6个领域、23个主要条目分别按1～7分评价,“很不同意”计1分,“很同意”计7分,每个领域的得分等于该部分中每个条目分数的总和,并标准化为该部分可能的最高分数的百分比,最后给予指南2个总体评价。

1.4.1.2 系统评价

采用系统评价评估量表(Assesment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[10]进行质量评价。该评价工具包括11个评价条目,各条目的评价标准分别为“是”“否”“不清楚”。

1.4.1.3 临床决策和证据总结

此类证据追溯其原始文献,选定相应评价标准进行质量评价。随机对照试验研究采用澳大利亚JBI循证实践中心的标准进行评价[11]。

1.4.2 评价过程

由2名(指南为4名)课题组研究人员对所纳入的文献独立进行质量评价,评价人员均为研究生学历,如遇分歧时,由本院循证护理小组专家进行评判。如遇证据结论冲突时,遵照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先、权威期刊文献优先的纳入原则。参照JBI证据预分级及推荐级别系统(2014)[12],按照Level 1～5级进行证据等级划分,推荐级别分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

经过初步筛选共获得2 177篇文献,剔除重复文献、与研究主题不符合等文献后,本研究最终纳入8篇文献,其中指南1篇,临床决策2篇,证据总结2篇,系统评价1篇,原始研究2篇,文献筛选流程见图2,纳入文献的基本资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究纳入1篇[13]指南,来源于PubMed,采用AGREEⅡ评价,6个领域标准化百分比(%):范围和目的为80.43%;参与人员为50.00%;指南制定的严谨性为75.00%;指南呈现的清晰性为85.64%;指南的适用性为88.06%;指南编撰的独立性为66.04%,≥60%的领域数为5个,推荐级别为B级,准予纳入。

2.2.2 临床决策的质量评价结果

本研究纳入2篇临床决策[14-15]。临床决策系统所引用的证据来源于3篇描述性研究[21-23],1篇个案报告研究[24],3篇队列研究[25-27],1篇专家意见[28]。2篇文献[21-22]除条目6“是否采取措施控制了混杂因素”评价结果为“否”外,其余条目的评价结果均为“是”。1篇文献[23]除条目5“是否明确了混杂因素”评价结果为“不清楚外,其余条目的评价结果均为“是”。1篇文献[24]各条目的评价结果均为“是”。2篇文献[25-26]条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不适用”外,其余条目的评价结果均为“是”,1篇文献[27]除条目5“是否采取措施控制了混杂因素”评价结果为“不清楚”,条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不适用”外,其余条目的评价结果均为“是”。1篇文献[28]各条目的评价结果均为“是”。8篇文献研究设计较完整,总体质量较高,准予纳入。

2.2.3 证据总结的质量评价结果

本研究纳入2篇证据总结[16-17],证据总结所引用的证据来源于2篇系统评价[29-30],1篇病例对照研究[31],2篇队列研究[32-33],1篇描述性研究[34]。1篇文献[29]各条目所有评价结果均为“是”。1篇文献[30]除条目7“是否评价和报告了纳入研究的方法学质量”为“否”外,其他条目的评价结果均为“是”。1篇文献[31]除了条目6“在研究设计和数据分析时是否对混杂因素采取了措施”评价结果为“否”外,其他条目的评价结果均为“是”。2篇文献[32-33]除条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不适用”外,其余条目的评价结果均为“是”,1篇文献[34]各条目的评价结果均为“是”。6篇文献研究设计较完整,总体质量较高,准予纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果

本研究纳入1篇系统评价[18],除条目5“是否提供了纳入与排除研究的列表”和条目11“是否说明了相关的利益冲突”为“否”外,其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.5 随机对照试验的评价结果

本研究纳入2篇随机对照试验[19-20]。2篇文献除了条目5“是否对干预者实施了盲法”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果均为“不清楚”外,其余条目评价结果均为“是”。

2.3 最佳证据汇总

从困难因素、置管前评估、静脉选择、设备选择、导管选择、人员资质、置管角度、干预策略、穿刺后评估及质量控制共10个方面整合成21条证据,见表2。

表2 肥胖病人外周静脉置管的最佳证据总结

3 讨论

3.1 肥胖病人外周静脉置管证据总结的科学性

本研究聚焦于肥胖病人的外周静脉穿刺置管,检索了国内外相关数据库、学会网站,通过循证方法整合汇总了肥胖病人外周静脉置管的相关证据。所纳入的8篇文献,严格按照标准进行文献质量评价,由小组成员遵照证据预分级与推荐级别系统确定证据强度与推荐级别。整个过程严谨、科学,证据包括困难因素、置管前评估、设备选择、静脉选择、导管选择、人员资质、置管角度、干预策略、穿刺后评估及质量控制共10个方面,汇总21条最佳证据,可操作性强,能够为临床护理人员进行肥胖病人外周静脉血管穿刺实践提供科学的指导。

3.2 肥胖病人外周静脉置管证据总结的适用性

第1条证据总结了肥胖病人外周静脉置管的困难因素。研究发现,静脉穿刺置管前,评估和预测病人的预期置管困难因素,改进护理操作技术或改变穿刺置管途径,可以提高穿刺置管的成功率,避免或减少对病人造成不必要的损伤[35]。医务人员应从病人的肥胖状态、皮肤温度、焦虑、静脉可触及状况及临床医务人员的经验等方面进行置管困难因素评估,并制定相应的干预措施。第2条～第4条证据描述了置管前评估及设备选择,通过评估病人病史、血管情况,判断是否需要使用可视化辅助技术,并介绍了可视化设备的选择要点,为临床可视化设备的配备提供借鉴意义。第5条、第6条证据描述了静脉血管的选择,肱深静脉有较高的置管失败率[31],应尽量避免选择。下肢静脉具有增加静脉炎的风险[36],仅在手臂静脉不能置管时选择。提醒医务人员根据临床实际情况合理选择置管部位。第7条～第10条证据总结了导管的选择,导管长度应根据皮肤到静脉的距离来选择,可根据血管深度、穿刺角度,使用勾股定理确定[16]。值得注意的是,导管长度选择的标准应确保至少1 cm的导管保留在血管中,此外,当静脉位于皮下组织深部时,导管留置时间预计超过48 h穿刺困难的成人,肘前窝近端部位置管,均推荐使用长PIVC,并保证至少2/3的导管留在血管中以降低脱出风险[13]。第11条～第18条证据分别从置换护士的资质、置管角度及置管策略进行描述。首先,要求由技术娴熟的护士进行静脉穿刺置管。研究表明,无论盲穿,还是B超引导穿刺,置管角度大于30°,均可以提高静脉置管成功率[18-19]。程相玲等[20]研究发现,老年肥胖病人应用泛红试验联合负压法可以有效提高血管充盈度,加快回血速度,提高了肥胖病人的静脉穿刺成功率[20]。另外,使用B超引导静脉穿刺时,推荐使用动态超声[14],不鼓励先用静态超声定位静脉,再用盲穿法进行静脉穿刺。第19条证据总结了描述了穿刺后的评估。在经历反复穿刺失败后,医护人员应加强穿刺部位的评估,以防发生组织血肿和/或壁间血肿。第20条、第21条证据总结了肥胖病人静脉置管的质量控制,置管穿刺时应限定护理人员的穿刺次数,及时寻求更高级的应对方式,减轻病人痛苦。另外,可视化技术是辅助肥胖病人静脉穿刺的重要措施,建议护理人员能够加强规范化教育和实践培训,提高肥胖病人的外周静脉置管成功率。

4 小结

本研究收集了肥胖病人外周静脉血管穿刺的最佳证据,为肥胖病人外周静脉穿刺实践提供循证理论依据和实践基础,有利于医务人员针对肥胖病人制定标准化的置管流程与置管策略。建议医护人员在应用证据时充分考虑临床情境、本科室现有条件及病人意愿,采取合适的置管策略,从置管前评估、静脉选择、血管选择、人员培训等多方面开展实践。充分把握肥胖病人外周静脉穿刺置管困难的薄弱环节,使肥胖病人外周静脉穿刺流程走向标准化、规范化。