艾贝芳,朱社宁,2*,谢任婷,韩凤凤,任崇嘉
1.山西中医药大学护理学院,山西 030619;2.深圳市妇幼保健院
性是健康和福祉的重要组成部分,性功能障碍在夫妻关系中影响重大[1]。女性性功能障碍(femalesexual dysfunction,FSD)是指与个体相关的性反应障碍,包括性欲望低下、唤醒困难、性高潮障碍和疼痛等[2]。FSD患病率为25.8%～91.0%。大约有43%的女性曾经遭遇过性功能问题[3],国内一项随机对照试验(RCT)研究显示FSD总发生率为53.17%[4],第4届国际性医学专家学术会指出女性性问题患病率为40%～50%[5]。盆底肌功能训练(pelvic floor muscle training,PFMT)是一种结构化的、反复的、有目的的盆底肌肉收缩,1936年首次被现代医学描述为女性尿失禁和大便失禁的预防和治疗选择[6]。PFMT已用于保守治疗尿失禁等盆底功能障碍,同时用于改善女性因性功能障碍导致的性高潮、性欲下降问题[7-10]。然而,在PFMT对女性性功能影响的相关研究的结果却不同[10-13]。目前已有系统评价分析PFMT在尿失禁[14]、盆底器官脱垂[15]的影响作用,但对PFMT在女性性功能影响中的系统评价在国内尚未发现。国外关于PFMT对女性性功能影响的最新研究人群侧重于围生期和产后[16-17],Ferreira等[18]的研究纳入RCT少,且未进行Meta分析。因此,本研究旨在纳入以女性性功能指数量表(Female Sexual Function Index,FSFI)为评估工具的RCT,分析PFMT对18岁以上女性群体性功能的影响。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
1)研究类型:验证PFMT对女性性功能效果相关的RCT或干预试验,随机分组,不限制是否采用随机分配隐藏和盲法,限中英文献语言种类。2)研究对象:年龄≥18岁,干预前4周内有性生活的女性。3)干预措施:对照组给予相同的各类护理措施或治疗,试验组在对照组措施的基础上,增加以PFMT为主的干预,包括凯格尔运动、Bobath球训练、阴道哑铃训练、呼吸训练等。4)结局指标:FSFI量表是目前国际公认的权威女性性功能评价工具[19],量表包括6个维度,共19个条目,总分为36分,其中1个条目计1.2～6.0分,1个条目计0.8～6.0分,4个条目计0～6.0分。以FSFI量表为测量工具采集的结局指标包括性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度、性交痛。
1.1.2 排除标准
1)非中文和英文文献;2)重复发表的文献;3)缺乏相关研究背景和数据的文献;4)无法找到全文;5)未在期刊上公开发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、中文科技期刊数据库(VIP)、MedLine、the Cochrane Library和Web of Science数据库和指南网有关以PFMT为主要干预手段的RCT,检索时限均为从建库至2022年11月。检索采用主题词与关键词结合,同时追溯相关的系统评价及Meta分析,以确保查全率。中文检索词为盆底肌功能锻炼、盆底肌功能训练、盆底肌锻炼、盆底肌运动、盆底肌训练、盆底肌活动、凯格尔运动、盆底康复训练、女性性功能、随机对照试验、干预、效果、影响、应用、疗效。英文检索词为pelvic floor muscle training、pelvic floor exercise*、Kegel exercise*、pelvic floor motion、pelvic floor training、pelvic muscle strength、female sexual dysfunction、female sexual function。以Web of Science为例,检索策略如下。
#1 pelvic floor muscle training[Topic]
#2 pelvic floor exercise*[Topic]
#3 Kegel[Topic]
#4 Kegel exercise*[Topic]
#5 pelvic floor motion[Topic]
#6 pelvic floor training[Topic]
#7 pelvic muscle strength[Topic]
#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
#9 sexual function[Topic]
#10 female sexual function[Abstract]
#11 sexual dysfunction[Topic]
#12 female sexual dysfunction[Abstract]
#13 #9 OR #10 OR #11 OR #12
#14 #8 AND #13
1.3 筛选文献与提取资料
本研究成立3人小组,将检索到的所有文献摘要信息导入EndNote软件进行去重后,由2位研究者阅读文献摘要,根据纳入和排除标准筛选符合的文献,出现意见不一致时,3人讨论后进行全文下载。由2人独立提取资料数据,并对文献进行风险偏倚评价,后期对照整理,有异议进行小组讨论,记录异议及讨论结果,咨询专家后解决。再次阅读全文,提取的资料信息包括:1)纳入研究的基本信息(第一作者、发表年份、研究类型);2)研究对象的特征(国家、年龄、总样本量);3)对照组和试验组的干预措施(组别、样本量、干预措施);4)失访情况;5)干预周期。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者根据Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具对纳入RCT的偏倚风险进行评价[20],包括7个条目:1)随机分组的方法是否正确;2)是否对随机方案做到分配隐藏;3)是否对研究对象及干预者实施盲法;4)是否对结局测评者实施盲法;5)结局指标数据是否完整,是否出现失访;6)是否选择性报告研究结果;7)其他偏倚来源。根据Cochrane手册质量评价标准[21]对RCT进行质量评价并分级:若完全满足上述标准,发生各种偏倚的可能最小,为A级;若部分满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为中度,为B级;若完全不满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为高度,为C级。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.4软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性:若P>0.1,I2<50%,可认为多个同类研究异质性可接受,选用固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1,I2≥50%,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型,若P<0.1且无法判断异质性的来源,则不进行Meta分析,采用描述性分析[22]。本研究纳入的研究的资料均为以FSFI量表得到的连续性资料,故采用加权均方差(weighted mean difference,WMD)进行分析。通过倒漏斗图观察纳入文献潜在的发表偏倚,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索获得相关文献共456篇。经EndNote软件去重后获得367篇,阅读文题和摘要后初筛文献、阅读全文复筛文献,排除其中不符合纳入和排除标准、结局指标异常文献,最终纳入10篇文献[8-10,12-13,23-27],文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
10项研究共涉及898例研究对象,其中试验组450例,对照组448例。纳入研究的基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
2.3 方法学质量评价
对纳入的10项研究进行偏倚风险评价,结果见图2、图3。由于PFMT无法对病人实施盲法,故均评价为高风险。根据图2和图3可知,纳入研究部分满足质量标准,发生偏倚风险的可能性为中度,文献质量评价为B级。
图2 偏倚风险比例图
图3 偏倚风险汇总
2.4 Meta分析结果
共纳入10项研究,均以FSFI量表为女性性功能测评工具进行结果评价。其中1项研究[26]对产前17～20周的孕妇开始进行PFMT干预,直至产后80～90 d收集结局数据,干预措施有明显的临床效果,效应量大且差异有统计学意义[WMD=13.0,95%CI(12.1,13.9),P<0.05],表明PFMT可以明显改善女性性功能,且干预时机、时长对结果有影响,但考虑其效应量与其他研究的巨大的差异,异质性较大,极有可能影响结果的准确性和可靠性,故未纳入Meta分析。其中4项研究[8-9,24-25]虽然采用了FSFI量表进行性功能状况的评估,但研究人员采用的具体评分方法与李青等[28]介绍的由2000年Raymond等设计的量表计分及评分方法不一致,可能与翻译版本不统一,具体的评分方法未详细报道,使研究者在进行研究时采用了不同的标准和计分方式,因此未纳入Meta分析,但这5项研究结果均提示PFMT能明显改善女性性欲、性唤起、阴道湿润度、性高潮、性满意度和性交痛。最终,以5项研究[10,12-13,23,27]进行Meta分析,涉及466例研究对象,其中试验组234例,对照组232例,其中1项研究[23]纳入Meta分析的RCT存在报道偏倚,仅报道了部分结局指标,故Meta的部分结果的解释纳入5项研究,部分纳入了4项研究。
Meta分析研究从PFMT对女性性功能总体影响及6个方面的影响进行分析,其中女性性功能总分、性唤起、性高潮、性满意、性交痛的研究异质性在可接受范围内,当异质性检验I2<50%,采用固定效应模型合并效应量进行分析,当I2≥50%,采用随机效应模型进行分析,见表2。在对性欲和阴道湿润度方面合并分析时,各研究间统计学异质性过高(I2>90%),考虑可能来源于纳入病种及年龄阶段的不同,故进行亚组分析。性欲方面:亚组分析仍存在较大异质性,故采用随机效应模型分析,但对结局指标的解释应谨慎。PFMT有利于改善产后女性性欲[WMD=0.41,95%CI(0.01,0.81),P<0.05],但对绝经后女性性欲的影响无统计学意义[WMD=0.06,95%CI(-0.37,0.49),P=0.13]。阴道湿润度方面:亚组分析异质性在可接受范围内,采用固定效应模型进行分析,但是出现了相反的结果,再进一步对各亚组行敏感性分析,分析结果不稳定,可能与纳入文献少有关,尚不能判断PFMT对女性阴道湿润度的影响。
表2 PFMT对女性性功能不同方面影响的Meta分析
2.5 发表偏倚评价
以漏斗图法识别Meta分析的发表性偏倚,以PFMT对女性性高潮的影响为例,见图4。但由于纳入研究数较少,存在发表偏倚的可能性较大。
图4 PFMT对女性性高潮的影响的倒漏斗图
2.6 敏感性分析
对性功能总分、性欲、性唤起、性高潮、性满意、性交痛评分合并结果进行敏感性分析。逐一剔除文献,合并效应量未发生明显变化,表明Meta分析结果较稳健。
3 讨论
3.1 研究结果讨论
本研究纳入10项研究,对其中5项研究进行定性描述,另外5项研究进行定量合成,共涉及898例研究对象,研究对象为围产期孕产妇、盆底相关手术术后病人、盆底功能障碍病人、尿失禁病人、围绝经期和绝经后妇女,干预周期从5周到12个月不等,多数为12周。
经方法学质量评价,偏倚风险的可能性为中度,文献质量评价为B级,虽然倒漏斗图显示对称,但本研究只纳入中英文文献,且阴性结果报道少,可能存在一定的发表偏倚。综合所有研究来看,未进行定量分析的RCT均报道了PFMT有利于改善女性性功能及其各方面,Meta分析的RCT中,在女性性功能总分也得出了相同的结果;在性功能评价的6个方面中,性唤起、性高潮、性满意、性交痛的Meta分析结果和其他定性描述的研究结果一致;而在性欲方面,在不同人群中的结果有差异:对绝经后女性的干预结果显示差异无统计学意义,对产后女性,干预结果显示有效;在阴道湿润度方面的Meta分析结果不稳定,故不采纳,可能与文献的纳入量和样本量有关。就总体而言,PFMT有益于改善女性性功能,主要改善性唤起、性高潮、性满意和性交痛。
一些已报道的研究也得出了相同的结论:Ferreira等[18]的研究结果显示PFMT的改善会提高女性性功能,然而,其研究结论是基于非RCT,在所调查的妇女群体中,无法证实唤醒、阴道湿润度、性高潮和性欲望改善的有力证据;而且,其纳入的研究使用了多种评估工具,女性性功能领域分析容易受到使用不同评估工具的影响,使研究间的异质性增大。Karaahmet等[16]的研究结果显示PFMT对初产妇妊娠及产后的影响较小,是一种可以改善产后性功能的安全策略,证据表明PFMT可以改善孕期或产后的性功能,但证据质量普遍较低,需要更高质量的RCT来提供更明确的答案。Hadizadeh-Talasaz等[17]的研究结果显示对初产或经产妇进行PFMT可提高产后性功能和生活质量,尽管大多数研究和Meta分析结果报道了阳性结果,但这方面仍需要更多高质量的RCT。
3.2 PFMT改善女性性功能可能的内在机制
Fergus等[29]的研究结果表明,运动是女性性功能的保护因素。Halis等[30]的研究表明体育锻炼包括PFMT、心身锻炼如瑜伽或泰式瑜伽能辅助改善更年期症状相关的性生活质量;同时显示普拉提运动可能改善健康女性的性功能,不过该方式还需要更大样本量的进一步研究。现有的研究关于运动对改善女性性功能的机制尚不明确,维持女性性功能有3个关键的生理因素,即正常的性激素水平、无损的自主、躯体神经和完好的动脉流入、灌注压力[31]。体育锻炼可能促进性功能相关激素的产生,如缩宫素、皮质醇或雌激素,这些激素参与影响性功能和性唤起;而且,运动似乎激活了交感神经系统,它参与了性唤起和性高潮[32]。
3.3 本研究结果的临床意义
据报道,世界范围内约有45%的中年女性承受着FSD的困扰,绝经后女性FSD的患病率甚至可以达到100%。相比于女性对性健康期望的增加,我国对FSD的研究和重视与西方国家相比还有很大差距[33]。其实,除了熟知与盆底相关的疾病和时期,如产后哺乳期、围绝经期、盆底功能障碍等容易高发性功能障碍。近期,一些对其他患病群体性功能的研究发现,43%～90%的不孕症病人存在性功能障碍[19],中青年女性人工流产后的FSD发生率为59.24%[34]、乳腺癌术后FSD发生率为49%～83%[35]。目前临床上关于FSD的相关治疗方法多样,包括心理治疗、药物治疗、行为治疗、物理治疗、手术治疗等,非手术治疗仍是主要措施[36]。对于盆底相关疾病,PFMT已经广泛应用,但其对在其他疾病方面的作用和益处并未深入研究。本研究通过对10项研究进行系统评价和Meta分析,结果显示,PFMT有益于女性性功能的改善,为FSD的非手术治疗提供理论支撑;同时,为易高发FSD群体预防和改善性功能提供思路。
3.4 研究的局限性
1)纳入的研究之间存在一定的异质性,可能对结果准确性造成影响,PFMT对无明确诊断盆底相关疾病的女性性功能影响仍需要高质量的RCT进一步验证;2)纳入RCT的质量评价均为B级,方法学质量有待提高,虽然该临床试验无法对研究者和研究对象实施盲法,但纳入的大多研究未报道分配隐藏方案和是否以盲法收集结果,由此可导致偏倚,影响结果的真实性。
4 小结
综上所述,以现有的质量中等RCT的证据可得出结论,PFMT有益于改善女性性功能,主要改善性唤起、性高潮、性满意和性交痛4个方面。未来可开展设计严谨的大样本、多中心RCT进一步验证其有效性;在预防易发FSD女性群体中的推广仍需要高质量的RCT进一步验证。
