耿 娟,高 朵,阚颖慧,陈 越

北京清华长庚医院,北京 102218

肝胆疾病为临床外科常见疾病,包含肝硬化、肝癌、胆囊炎等多种类型,具有发病急、病情进展快且病情严重的特点,临床多采取外科手术来为病人切除病灶,改善生理功能[1]。术后导管留置为肝胆术后病人治疗和康复期间的常见操作,包含胃管、尿管、腹部/伤口引流管、经外周置入中心静脉导管(PICC)等,但置管期间若专业护理不当或维护不及时,极易引发导管相关性并发症,增加临床风险系数,给临床后续治疗连贯性带来不利影响[2]。既往临床在术后护理中多重视病人生理和主要症状的对症护理,缺乏对术后导管管理的重视并尚未形成管道评估体系。基于管道风险评估的多维管理策略是以管道风险评估结果为基础,识别和应对病人导管相关风险,辨别、分析并评估相关因素,从多维度制定合理性、可行性、有效性护理策略的服务模式,与传统护理相较更具有前瞻性、针对性和全面性优势[3]。本研究将该模式应用于肝胆手术病人导管护理管理中,效果显着,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样法,选取本院2021年2月—2022年2月行肝胆手术的病人106例为研究对象。纳入标准:1)病人年龄>18岁;2)无语言、听力障碍;3)具有正常理解、沟通能力;4)无其他腹部手术史;5)自愿参加并签署同意书。排除标准:1)已参与其他研究;2)合并心、肝肾脏器功能不全者;3)痴呆、精神障碍者;4)临床资料不全者。采用奇偶数字分配法分为对照组与观察组,各53例。对照组中,男28例,女25例,年龄33～69(54.32±13.61)岁;手术类型:胆囊切除术者16例,胆肠吻合术者20例;肝叶切除术者9例,胆管切开取石术者8例;文化程度:初中及高中33例,高中及大学20例;置管类型:腹腔引流管20例,胃管16例,导尿管17例。观察组中,男25例,女28例,年龄32～69(55.61±12.50)岁;手术类型:胆囊切除术者18例,胆肠吻合术者19例;肝叶切除术者8例,胆管切开取石术者6例;文化程度:初中及高中36例,高中及大学17例;置管类型:腹腔引流管19例,胃管17例,导尿管17例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

两组病人均在住院期间提供基础性护理,包含常规入院宣教、各项身体评估及常规检查、告知术前注意事项、术中做好保温措施、术后做好病人病情观察、生命体征监测、常规用药、排痰处理、并发症预防、呼吸道管理、出院健康教育和生活指导、定期随访等护理措施。

1.2.1 对照组

实施常规导管护理,包含在置管前后采用口头宣教方式普及置管知识、导管维护方式、并发症的类型和预防,置管期间定期观察导管情况,做好导管周边卫生护理,针对并发症指征及时处理,并做好家属教育工作和心理护理。

1.2.2 观察组

实施基于管道风险评估的多维管理策略,具体流程如下。

1.2.2.1 成立护理小组

组内成员包含主治医生1名、护士长1名、管床护士8名共同组成,明确组内成员工作职责,其中医生负责导管的置入、病情监测和用药指导、导管并发症的诊断及上报;护士长负责培训、实施过程监督、资料收集、整理、数据分析等质量控制工作;护士负责护理方案的具体实施。

1.2.2.2 风险评估标准的确定

经组内成员讨论、咨询专家、问卷调查、翻看病历、查阅文献等方式,确定行肝胆手术病人留置导管相关风险因素,并依据《留置导管护理风险评估表》[4],制定行肝胆手术病人导管风险评估标准,并按照结果分数进行风险层级划分,总分≥5分为导管不良事件的高危病人,3分或4分为中危,<3分为低危,低、中危病人每日评估1次,高危病人每班评估1次,见表1。

表1 留置导管护理风险评估项目

1.2.2.3 多维管理策略的制定

依据表1评估标准对病人进行风险评估,并根据结果将相关影响因素进行划分,分为病人自身因素:依从性不佳、自我监测能力差、意识不清、配合能力差;医护人员因素:导管固定方式欠妥、安全管理不完善、风险识别力弱。并以此为依据,查阅相关文献后,制定多维度管理策略,具体如下。1)病人自身因素。规范健康宣教。采取讲解、图片展示、现场示范等方式对管道名称、留置管道目的、引流液正常指征、导管管理重要性等进行针对性讲解,并利用回馈式访谈提纲[5],引导病人复述本次宣教内容,强化健康教育质量,提升病人导管护理依从性和配合度。制定导管自我监测日记。具体包括导管维护日期、导管局部情况(红肿、疼痛、渗血、脓性分泌物)、局部皮肤情况(红肿、疼痛、丘疹、水疱、温度异常)、导管刻度、有无折痕破损、管内有无回血、贴膜是否松动污染、患侧肢体有无肿胀等。制定并发放留置导管自我监测日记,鼓励病人每日完成自我监测,并由护士每日进行检查和收集。2)医护人员因素。强化专业培训。通过情景模拟教学、反思日记、集体讲座、案例分析等多种途径,完成小组成员专业知识培训,分为理论与技能2方面。理论包含肝胆疾病类型、手术方式和大致流程、围术期护理重点、管道风险评估重要性、多维度护理策略的内容和实施流程、病人心理护理;技能包含资料收集方法,问卷使用方法、管道风险评估表的使用、导管相关操作规范方法。并实施评分考核制度,根据病人反馈满意度、急救处理能力、团队合作能力、危急管理意识等方面成绩,每季度组织技能考核和评定,将考核成绩和结果与绩效工资、评先评优相结合,达到奖优罚劣的效果,以增强工作人员积极性与责任意识。采用颜色标识。参考目视管理法[6]制定管道标识统一规范,采用防水、带粘胶的标签纸,对管道名称、置管时间、相关备注和签名进行标识并粘贴于管道末端4 cm或5 cm及引流袋上。各种管道标签采用不同颜色,如胃管用蓝色,腹腔引流管用绿色,尿管用黄色,深静脉置管用红色,胆道引流管用棕黄色。规范和完善导管安全管理流程。结合相关文献及导管安全管理规范指南。对传统导管安全管理流程进行改良和细化,形成更为详细和规范的导管留置安全管理流程,见表2。

表2 导管留置安全管理流程

1.3 观察指标

1)比较两组病人护理质量,包括置管期间导管并发症、不良事件发生率和维护及时率。导管并发症包含导管相关性血栓、导管相关性感染;导管维护正常周期为每次5～7 d,>7 d则视为延迟维护;不良事件包含导管堵塞、导管脱出、非计划性拔管等,发生率越低、导管维护越及时则表明本次护理质量越好。2)观察两组病人术后恢复情况,包括下床时间、肠鸣音恢复时间、首次进食时间、肛门排气时间与住院时间,各项指标恢复时间越快,表示术后恢复情况越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理质量(见表3)

2.2 两组术后恢复情况(见表4)

表4 两组术后恢复情况比较

3 讨论

3.1 基于管道风险评估多维管理策略对行肝胆手术病人导管护理质量的影响

行肝胆手术病人术后管道留置较多,然置管期间导管并发症发生、导管堵塞/脱出等不良事件发生率是缩短导管留置时间、影响护理质量的主要阻碍因素[7-8]。据研究发现,导管相关性并发症主要源于医护人员(操作能力、导管维护能力、操作原则)、病人自身(身体状况、住院时间、治疗方式)、置管因素(导管情况、置管天数)等方面[9]。本研究实施基于管道风险评估多维管理策略干预后,结果显示,观察组导管并发症与不良事件发生率明显低于对照组,维护及时率明显高于对照组(P<0.05),表明该护理能降低导管并发症发生与不良事件的出现,提高导管维护及时率。分析原因为:传统护理常以病人对症治疗与基础性护理为主,缺乏对导管维护与护理的重视度,而本研究通过强化对管道风险评估的重视,并制定导管风险评估标准,能使病人导管评估措施更具有前瞻性,使重点问题和潜在风险更为突出[10]。同时本研究以导管评估结果为依据,分析导管并发症及不良事件的相关影响因素,从病人自身因素与医护人员因素2方面入手,进行原因分析和对策制定。其中病人通过健康教育可巩固病人导管认知程度,制定导管监测日记可调动病人导管管理主观能动性,纠正导管自我管理误区,重视导管日常护理,明确导管管理意义及自身参与的重要性,使其在置管期间积极观察导管现状,按时按次进行导管维护,增强病人置管知信行[11]。而医护人员通过强化专业培训、采用颜色标识以及规范和完善导管安全管理流程,均能有效提升医护人员责任意识,有助于医护人员按照标准化护理措施严格执行,及时规避和消除风险因素,降低导管并发症与不良事件发生率[12]。

3.2 基于管道风险评估多维管理策略对肝胆手术病人术后康复情况的影响

本研究结果显示,实施基于管道风险评估多维管理策略后,观察组术后恢复情况优于对照组(P<0.05),该结果符合本研究预期,并与徐翠等[13-14]研究结果相似。分析原因为:本研究在基于管道风险评估基础上所制定的多维度管理策略,通过不断改进和优化原有处理方式,注重创伤理念与术后康复,其中通过将健康宣教作为置管期间的重点内容,能帮助病人掌握和避免各种危险因素,强化置管自我保健意识,提高遵医行为和自我护理能力。完善的导管安全管理流程中涵盖导管留置前、中、后等全程化护理方面,置管前评估、置管时管理、细节管理及并发症观察、拔管护理等护理内容,通过置管前护理评估和检查,能提高置管成功率,规范护士导管维护操作规程,提升医护者导管维护意识,改善导管维护及时率;加强导管监测与细节管理,可延长导管使用寿命,并降低导管相关性感染发生率[15]。此外通过提高人员专业素养与风险防护意识,规范工作执行力,完善护理安全屏障,加强监管力度,利用管道标识等措施,可间接促进病人康复进程[16]。以上护理措施均能使医护每项操作有据可循,使并发症防治工作及护理不良事件预防管理工作更科学化、标准化且更具目标性,继而有效保障临床护理质量,促进术后整体康复进程。

4 小结

基于管道风险评估多维管理策略的制定和应用,具有专业性强、可靠性强、针对性强、实用性强的优势,能有效促进病人术后康复进程,降低行肝胆手术病人置管期间导管并发症及不良事件的发生风险,保障临床护理质量。然而本研究受时间及样本量限制,仅对置管期间导管并发症等近期指标进行研究,未对拔管后早期康复及预后情况等进行跟踪性观察,未来将进一步增加样本量并延长干预周期,扩大该护理方案的适用性及有效性,为行肝胆手术病人留置导管护理提供实验依据。