刘莉萍,林小群,李岚清
广西壮族自治区人民医院,广西 530021
肠道准备是妇科手术前最常见的护理操作,包括饮食管理和肠道清洁2个方面,传统观念认为术前禁食预防麻醉期间的呕吐和误吸,术前灌肠能减少术中肠管胀气,有利于手术视野暴露[1]。随着2016年Nelson等[2]发布了妇科快速康复理念专家共识与指南。有研究结果表明,术前饮用碳水化合物,能明显改善病人的饥饿、口干等不适症状[3];术前肠道准备不当可能造成病人电解质紊乱,增加病人焦虑情绪,影响术后恢复[4]。目前,我国虽然有妇科快速康复围术期指南,但肠道准备落实率低,一项横断面研究结果显示,手术麻醉前禁液体食物≤2 h、术前口服碳水化合物的落实率分别为7.5%、5.0%;而普通妇科手术、恶性肿瘤手术进行机械肠道准备率分别为38.8%、63.0%[5]。由此可见,我国妇科术前肠道准备理念偏保守,缺乏基于循证实践的妇科手术术前肠道准备的最佳证据。本研究通过从数据库检索文献并总结,为构建妇科手术病人术前肠道准备方案提供依据,以加速病人快速康复。
1 资料与方法
1.1 检索策略
根据PIPOST工具确立本研究的检索问题[6]。研究对象(P):妇科外科手术、妇科腹腔镜及开腹手术病人;干预方法(I):肠道准备及肠道清洁方案;证据针对人群(P):医务人员、病人;结局指标(O):病人舒适度、胃肠道清洁满意度、术前肠道准备相关证据执行率;应用场所(S):妇科病房;文献类型(T):临床指南、系统评价、专家共识、最佳实践、证据总结。本研究在复旦大学循证护理中心完成注册,注册号:ES20220368。计算机检索UpToDate、BMJ Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所、加拿大安大略省注册护士协会、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINHAL、中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、医脉通等数据库,收集关于妇科手术术前肠道准备的方法及管理等相关证据。中文检索词为:“妇科外科手术/妇科手术”“腹腔镜/开腹手术”“肠道准备/肠道清洁”“系统评价/临床指南/共识/证据总结/Meta分析”。英文检索词为:“gynecologic surgical procedures/gynecologic surgery”“bowel preparation/bowelcleaning”“laparoscopy/laparoscopic/laparotomy/open/abdominal”“systematic review/practice guideline/consensus/evidence summaries/Meta-analysis”;检索时限为建库至2023年6月。
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
1)研究对象为妇科手术病人;2)研究内容包括术前肠道准备相关内容;3)研究类型包括临床实践指南、专家共识、最佳推荐实践、系统评价、证据总结。
1.2.2 排除标准
信息不全,重复发表研究、文献质量评价差。
1.3 证据的评价标准
系统评价的质量评价采用AMSTAR评价标准进行评价,共11个条目,每个选项根据“是”“否”“不清楚或未提及”计分,“是”计1分,“否”计0分,“不清楚或未提及”计0.5分,总分为11分,<5分为低质量,5～<9分为中质量,9～11分为高质量。专家共识的质量评价标准使用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心(2016)相应标准进行质量评价;评价工具包含6个评价项目[7],对每个评价项目作出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。
1.4 证据提取及汇总
为确保本研究证据质量评价的规范性,减少证据受到主观因素影响,证据提取由具有循证护理经验的2名研究员对文献独立进行质量评价,如2名研究员评价有冲突时,请第3名研究员进行裁决,并邀请2名循证护理学专家和3名妇产科领域的临床护理专家根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行确定。
2 结果
2.1 文献检索结果
初步检索获得相关文献共2 176篇,去重,阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛,最终纳入文献7篇[8-14],包括系统评价2篇[8-9],专家共识5篇[10-14],文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征(见表1)
表1 纳入文献的基本特征
2.3 纳入研究的方法学质量评价
2.3.1 系统评价的方法学质量评价
系统评价纳入2项研究[8-9],采用AMSTAR评价标准进行评价,共11个条目,根据“是”“否”“不清楚或未提及”计分。1项研究[8]条目1～条目10评价为“是”,第11条目评价为“否”,1项研究[9]条目1～条目11均评价为“是”,2项研究质量评价均为高质量,予以纳入。见表2。
表2 系统评价的方法学质量评价
2.3.2 专家共识的方法学质量评价
纳入5项专家共识研究[10-14],研究结果显示,5项研究条目1～条目5评价均为“是”,条目6评价为“否”,5项研究整体质量较高,予以纳入。见表3。
表3 纳入专家共识的方法学质量评价
2.4 最佳证据总结
本研究共获得妇科病人术前肠道准备相关证据共12条,结合临床分为术前评估、饮食护理、中医肠道准备方案3个方面。见表4。
表4 妇科手术病人肠道准备最佳证据总结
3 讨论
3.1 妇科手术术前应实施准确的肠道清洁评估
在妇科良恶性疾病中,手术为主要的治疗方法,术前根据病人的疾病种类、手术方式、体格检查结果、病史、年龄、妇科检查情况进行全面、个性化的评估,判断病人是否需要肠道准备,给予病人个性化的肠道准备方案,能提高病人舒适度和生命安全性,优化诊疗方案。本研究证据1～证据3总结了对妇科良性疾病病人,可取消术前肠道准备,预计有肠损伤可能,可给予肠道准备[11,13-14]。有研究表明,在进行腹腔镜或机器人妇科手术中采用机械性肠道准备,对术中可视化或肠道处理无益[15-16]。另一项随机对照试验研究表明,非必要的肠道准备导致病人术后胃肠功能恢复时间长、术后并发症发生率高[17]。同时,该证据与国外一项研究[18]的结果一致,机械肠道清洁会使病人焦虑、脱水、电解质紊乱。而选择合理的肠道准备,如中西医结合可减轻病人胃肠道不适症状[19],提高病人的舒适度[20]。因此,在不涉及肠道的妇科手术前,应根据病人的情况全面评估,为临床病人制定合理的术前肠道准备方案,中西医结合能有效地促进病人康复。
3.2 妇科手术应优化饮食管理,提高病人舒适度
本研究从饮食管理进行总结,临床上的落实率往往与指南存在差距,本研究证据4～证据9对妇科术前禁食、禁饮时间及口服碳水化合物的时机和总量进行了总结推荐[10-11,13]。妇科手术一般不触及肠道,但由于医务人员理念未及时更新,大部分病人在长时间的等待接台过程中一直处于饥饿、焦虑状态;于玲玲等[21]的调查结果显示,术前实际禁食时间为12～16 h的病人占85.3%,术前实际禁饮时间为4～12 h的病人占89%。随着妇科微创技术的推广和快速康复外科理念的普及,将禁食时间最短化对病人康复至关重要。有研究表明,术前饮用碳水化合物可缓解术前焦虑、饥饿,改善大手术后的胰岛素敏感性[22-24]。因此,多项研究建议,长时间术前禁食会使病人的机体代谢处于应激状态,增加了术后并发症的发生率。推荐术前2 h摄入碳水化合物,缩短术前禁食时间,有利于减少术前病人的口渴、烦躁、紧张等不良反应,有助于缓解分解代谢,甚至可缩短术后住院时间[10-11,13]。本研究证据10～证据12推荐术后6～12 h推荐口服理气通腑汤,可降低术后胃肠道不适症状的发生率[12]。综上所述,合理的饮食管理有利于提高病人满意度和舒适度。
3.3 运用品质管理工具多学科合作将最佳证据总结实践转化
本研究通过对系统评价、Meta分析和专家共识中现有的妇科手术病人肠道准备最佳证据整合并总结,缺少高质量的随机对照研究数据;当前最佳证据总结实践转化的主要障碍为未形成系统的术前评估体系、医生观念偏保守及缺乏多学科合作沟通。一项对全球62个国家454位妇科肿瘤医生的研究结果显示,仅5%的手术医生允许病人在术前2 h口服清饮料,58%的手术医生允许病人在术前2～6 h口服清饮料[25]。众所周知,临床外科医生和麻醉师是病人禁食、禁饮和肠道准备的主导者,而临床外科医生对快速康复外科理念的支持度与临床实践不相符[26]。因此,在实践转化过程中,应当切实考虑病人的舒适度及安全性,从病人、医生、护士、麻醉师、手术室等多方面联合,充分讨论每条证据的利弊,结合病人情况,落实好妇科手术肠道准备,尽可能地缩短病人术前空腹时间,提高病人的手术耐受。如当转化本研究证据4和证据6时,应充分评估病人的胃排空速度及饮用碳水化合物的时机和总量,推算病人接台手术的时间,既确保病人优化营养,又保障病人麻醉与手术安全。
4 小结
肠道准备是妇科快速康复的一项重要环节,如何评估病人,筛选高危人群,采用中西医结合方式,改善病人舒适度、减轻病人术后并发症是当前一项重要课题。目前,肠道准备受多方面因素的影响,若能使用一些品质管理工具,明确问题,并找出相应对策解决问题,增加多学科的深度协助与沟通,使妇科手术病人肠道准备最佳证据在临床上应用及普及,为临床妇科手术病人肠道准备提供科学依据。
