普俊钦 谢健⋆
抑郁症 焦虑症及躯体形式障碍躯体症状区别的研究
普俊钦 谢健⋆
情绪障碍是精神科就诊常见的疾病，但这类患者初诊时的主诉大多不是情绪问题，而是躯体问题，如患者常说自己无力气，提不起劲，睡眠差，胸闷心慌，疼痛等，而较少诉自己心情不好，不开心，紧张恐惧等。这些患者在就诊于精神科前已去过相关科室诊治，但检查后未发现任何能解释症状的躯体疾病，最后至精神科仔细问诊后，发现是情绪问题。因此，加强对这些躯体症状的了解，对帮助医师识别各情绪障碍具有积极意义，也能对其他非精神科医师遇到难以解释的症状时提供新的思路。对于伴发躯体症状的精神科疾病，最常见的是躯体形式障碍、抑郁症、焦虑症。本文对这三种常见病所表现的躯体症状作如下综述。
1 抑郁症、焦虑症及躯体形式障碍伴发躯体症状病因分析
抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍是精神科的三种常见疾病，但核心症状有区别，如抑郁症主要核心症状为情绪低落，兴趣减退，思维迟缓，意志活动减退等；而焦虑症常见紧张担心，坐立不安等症状；躯体形式障碍则主要表现为各种躯体不适。
1.1 病理机制 情绪障碍患者在脑区病理改变上有较多相似的部位。如焦虑症患者与常人比较杏仁核活动更强［1］，而前额叶活动水平则减弱［2］。而抑郁症患者的额叶，纹状体，边缘系统环路常异常，海马体积缩小。Sexton［3］曾对心境障碍患者的扩散张量成像（DTI）研究进行系统回顾，发现重型抑郁症患者的额叶、颞叶及及相应纤维束的各向异性分数（FA）值降低，提示焦虑症与抑郁症可能有相同的脑区病变。对于躯体形式障碍的研究，也有发现类似的异常，如Watanabe［4］对躯体性妄想障碍的研究发现此类患者与抑郁症患者比较，在脑区的供血异常情况存在相关性。Carcia［5］等发现，肠易激综合征患者其躯体化疼痛，内脏压力相关的脑前扣带回，前额叶皮质，小脑，丘脑得以激活。因此，可以高度怀疑，上述三种疾病在相近脑区具有病理或功能异常改变，导致其出现可能类似的躯体症状。
1.2 社会文化因素 也有猜想认为，较多情绪障碍的患者常对自己的情绪问题认识不足，特别在中国，大多数人并不重视情绪问题，仅关注躯体不适，有研究分析［6］，以躯体症状为主诉的患者，常受教育程度较低，对自己的情绪认知较少；甚至有将负面的情绪问题视为可耻，从而不愿表达。有研究显示，躯体形式障碍患者的生理机能，认知能力，情感功能，社会职能及一般状况低于正常人群［7］。有较多抑郁症以躯体症状为唯一主诉，且进一步讯问后仍较少暴露其情绪症状，这部分患者治疗难度比单纯抑郁症大［8］。
1.3 共病 有研究者认为三种疾病常共病，或一种疾病是另一种疾病的继发，比如躯体的不适常引起患者的低落情绪，如时间及严重程度再加剧，则又可诱发抑郁，如Frohlich［9］等发现有超过2/3的同时共病躯体形式障碍及抑郁症患者的躯体形式障碍早发于抑郁症。从治疗角度也可以发现，抗抑郁药能治疗焦虑，而抗焦虑药，也能缓解躯体不适，再如认知行为疗法常对焦虑症、抑郁症等情绪障碍同时有效［10］。
2 抑郁症、焦虑症及躯体形式障碍躯体症状表现
抑郁症，在重型抑郁障碍的症状标准中主要体现的是精神症状，如抑郁的心境，兴趣减退，自我贬低，注意力记忆力减退等，躯体症状有睡眠障碍和体重的改变及乏力。但在实际的诊疗中，抑郁障碍患者的躯体主诉常更多，如食欲障碍，失眠，乏力，肌肉紧张，胃肠功能紊乱，及常见伴随疼痛，可能情绪的神经通路与身体多处感觉神经的传导通路有相关性［11］，调查认为，抑郁症患者中躯体症状的发生率达77.5%［12］。
焦虑症也有较多躯体症状，在广泛性焦虑障碍的诊断标准中，除紧张担心等精神性焦虑的症状外，躯体症状比较突出，如坐立不安，睡眠障碍，疲倦，肌肉紧张，在焦虑的急性发作，惊恐障碍中，躯体症状的问题更是突出，如心慌胸闷，呼吸困难，出汗，发抖，头晕等。王革等［13］研究发现，一过性焦虑使血压升高，心率变异性较低，表明焦虑症者的心率变异性较正常人低，其自主神经功能紊乱，与环境的适应能力降低。心率变异性指标对判断焦虑的严重程度具有一定参考意义，其频率间的变化程度与焦虑程度相关［14］。
躯体形式障碍，在躯体症状障碍的诊断条目中主要突出躯体症状，然后是伴随躯体不适的一些情绪问题，如紧张、担心等，与前两者比较，躯体形式障碍的躯体症状似乎最突出。李武等［15］研究显示，躯体形式障碍患者的躯体症状可涉及多器官多系统，同时伴随一些抑郁情绪，述情障碍等，周建丽等［16］在对疾病相关性研究进展的分析中也提示，躯体形式障碍患者的症状常分布于各个系统，因此，躯体形式障碍的躯体症状分布可以多种方式呈现。谢韫诗等［17］曾分析躯体形式障碍的症状特点及性别差异，发现男女最常见的4种症状是疲乏、心慌、心悸、胸闷。
3 抑郁症、焦虑症及躯体形式障碍躯体症状比较
李武等［15］对抑郁症，焦虑症及躯体形式障碍患者的症状，情绪及人格特征等进行研究，发现躯体形式障碍患者有多种躯体不适及负面情绪，躯体化症状高于焦虑症，但抑郁程度低于抑郁症。伊红雷等［18］则对焦虑症与抑郁症的症状分布进行比较，得出抑郁症的抑郁情绪明显，而焦虑症相对不明显，抑郁症患者的焦虑表现主要是精神性焦虑，而焦虑症主要是躯体性焦虑。宋爱秀等［19］对躯体形式障碍与抑郁症进行比较，两者在躯体化、抑郁、人际关系敏感、睡眠障碍的严重程度上有区别，这可以有助于鉴别。其又将躯体形式障碍与焦虑症进行比较，发现躯体形式障碍患者的躯体化因子高于焦虑症患者，焦虑症患者焦虑、恐怖因子高于躯体形式障碍，但两者神经质、内向的人格特征高度相似［20］。闫芳等［21］还曾经特别对抑郁症焦虑症患者的头部症状进行比较分析，发现焦虑症患者大多以头胀、头闷、头紧、脑鸣多见，而抑郁症患者以头痛、头昏、头沉多见。
综上所述，情绪障碍患者伴发躯体症状确实比较常见，且有较多情绪障碍患者第一次就诊时的主诉常是躯体症状而不是情绪问题，特别是在我国。因此，提高对情绪障碍中躯体症状的了解和识别，对诊断和鉴别诊断具有十分积极的意义。
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杭州市科技发展计划项目（20170533B37）
310000 浙江中医药大学第二临床医学院
*通信作者
