兰芳 王蓓 吕晓皑 杜琪威
作者单位： 310053 浙江中医药大学第一临床医学院（兰芳 杜琪威）
310006 浙江中医药大学附属第一医院（王蓓 吕晓皑）
慢性乳腺炎常见于非哺乳期妇女，近年来发病率明显增高。大多数患者首发症状为局部单一或多发包块，且活动度较差，与周围组织界限不清，易反复发作，临床早期诊断与乳房恶性肿瘤较难鉴别。本文对慢性乳腺炎中浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）和特发性肉芽肿性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis，IGM）的诊疗进行系统概述和分析，现报道如下。
1 慢性乳腺炎的定义
慢性乳腺炎是非哺乳期乳房的一系列临床及病理改变的统称，主要包括PCM和IGM，结核性乳腺炎和淋巴细胞性乳腺炎亦属于其范畴，但发病率较低，临床上较为罕见。临床以乳房结块，坚硬不消，皮色不变，反复发作为特征，俗称“僵块”。此病一般不易化脓、破溃，也不易消散，但当患者抵抗力降低时，原病灶亦可再次急性发作，导致酿脓，而使病情经久不愈。该疾病起病速度慢，不易痊愈、病程长，疾病反复等特征，好发于＜40岁女性［1］，各类亚型慢性乳腺炎患者均可出现痛性乳房肿块并伴皮肤增厚及腋窝淋巴结肿大，但全身症状常并不明显，主要鉴别在于病理学特征。
2 慢性乳腺炎的发病原因
国内外学者对慢性乳腺炎发病原因进行了大量研究，但其确切发病原因仍不明确，研究证实，外伤、先天性乳头发育不良、吸烟与慢性乳腺炎发病密切相关［2］，畸形乳头会成为细菌生长驻地，细菌滋生后可导致局部出现大量粉刺样物质，有时还会伴有异味。Liu Y等［3］研究发现PCM患者组织有较高水平的IL-6，而无乳头回缩的患者其体内的IL-6表达量较低。有学者认为自身免疫性因素参与慢性乳腺炎的病理过程，刘瑾琨等［4］研究证实慢性乳腺炎发病与自身免疫功能存在相关性，主要表现为T细胞亚群中CD8细胞比例显着升高，CD4/CD8比例明显降低（P＜0.05）。但夏亚茹等［5］研究表明慢性乳腺炎与T细胞水平下降相关，以CD8细胞下降为主。国外有学者［6］检测8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗体水平，发现2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高。许锐等［7］对78例慢性乳腺炎患者进行外周血ANA、AHA进行检测，结果为ANA阳性率64.10%，AHA阳性率36.0%，表明慢性乳腺炎的发病与自身免疫异常高度相关。PCM病变通常以乳管为中心，与乳管内乳汁滞留、分泌物和角化上皮逆向外溢至小叶间质，致厌氧菌感染，与局部炎症反应、超敏反应有关。这类组织病变会伴有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，故被命名为PCM。有研究报道PCM与泌乳素升高也存在相关性［8］。GLM的主要病理特点为非干酪性肉芽肿，以乳腺小叶为中心，炎症主要分布在乳腺小叶四周及肉芽肿中。其可能发病原因有局部刺激、微生物感染、吸烟、α1-抗胰蛋白酶缺乏有关［9］，但部分研究报道称其发病与自身免疫异常密切相关。Nikolaev A等［10］认为GLM与泌乳素升高直接相关，而引起泌乳素升高的因素有颅内肿瘤、口服避孕药及抗精神病药物等。
3 慢性乳腺炎的疾病诊断及鉴别诊断
3.1 临床表现 慢性乳腺炎的临床表现多样缺乏特异性，常见表现为乳房痛性或无痛性肿块、乳头溢液乳房脓肿、瘘管形成等，可伴皮肤增厚、腋窝淋巴结肿大。PCM常以乳头长时间溢液为首发症状，部分患者可伴有乳头内陷和乳晕区段深部肿块。发病早期常表现为乳头红肿、胀痛，这可能是由乳腺导管扩张所致，但常无全身伴随症状，白细胞计数可显示轻微异常。该病发展至后期可出现导管四周炎性反应和小灶性脂肪坏死，反复发作后还易形成瘘管。与PCM比较，GLM缺少特异性临床表现，主要症状为乳房肿块，但肿块与周围组织粘连严重，活动度较差，常易与乳腺癌相混淆。该病好发于育龄女性，尤其是口服避孕药和近期有分娩哺乳史的妇女，且病程较短，常为单侧乳房发病，可伴有局部淋巴结肿大，若治疗不及时则会反复发作，可合并溃疡、无菌性脓肿、瘘管形成［11-12］。部分患者可伴有结节性红斑和关节炎［13］。有学者报道，激素冲击可缓解慢性肉芽肿性乳腺炎患者的临床症状，使乳房肿块缩小或消失，但无法缓解关节疼痛症状，这考虑与免疫异常有关［14］。An JK等［15］曾报道2例慢性乳腺炎患者，症状缓解后通过随访发现乳腺恶性肿瘤，这表明随访对于慢性乳腺炎患者而言意义重大。
3.2 检查及影像特征 （1）超声检查：超声主要用于有可触及乳房肿块的患者的初始评估，是常规的乳房检查项目之一。慢性乳腺炎主要的超声特征为：病灶位置乳腺组织回声杂乱，为不均匀低回声影，边界不清，乳管扩张，或为边界清或不清的低回声团块，后方回声明显增强或阴影。除此之外可见四周皮肤增厚、皮下条索样液性暗区及广泛的实质性水肿。通过对慢性乳腺炎患者的局部肿块行CDFI检查发现局部血流信号特点与乳腺癌类似［16］。（2）乳腺钼靶：钼靶可以清晰显示乳腺组织非均匀性密度增高以及边界不清的不规则肿块［17］，但并不适用于慢性乳腺炎患者，且在发病早期时，乳腺学改变并不明显，早期确诊难度较大，因此临床参考价值十分有限。（3）核磁共振成像（MRI）：MRI可以较好显示乳腺肿块的位置、大小及密度，具有较高的敏感性和特异性，可作为疑似肉芽肿性乳腺炎的补充诊断方法用于排除炎性乳癌，但对于其他病理类型的乳腺炎诊断价值有限，相关报道较少，故MRI较少作为首先检查手段［18］。MRI还有助于发现由于乳腺实质水肿导致超声和钼靶不能显现的病灶。最常见的磁共振表现为单发或多发的单独存在或多个融合的大小不等的脓肿，外周显着增强，若伴随强度改变，则表明外周组织有炎性水肿，而在有些情况下，直径仅有几毫米的环形强化结节，可能是微脓肿的表现。（4）乳腺导管镜：若患者乳房局部无明显肿物，但乳头溢液明显，可采取乳腺导管镜检查以明确乳腺导管是否通畅，导管内是否存存在肿块，管壁是否存在炎性反应。这种检查手段属于一种新型检查手段，可以清晰显示局部组织有无病变，但需把握好临床适应证。
3.3 病理学特征 慢性乳腺炎临床诊断金标准是病理学检查。目前临床上常用的组织标本获取方式包括细针穿刺、空心针穿刺和手术切除活检，其中细针穿刺细胞学检查可以区分慢性乳腺炎和乳腺癌，但诊断的准确性低于空心针穿刺，因此有学者［19］推荐将空心针穿刺作为获取组织病理的首选。PCM病变主要位于乳头下，以乳管为中心，早期主要表现为乳腺导管扩张，导管上皮增生，脂质渗出聚集在导管内导致导管周围组织纤维化，伴有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。后期可见导管周围灶状脂肪坏死，可有中性粒细胞浸润。IGM的病理特征为以乳腺小叶为中心的非干酪性肉芽肿形成，伴有上皮组织细胞、多核巨细胞、炎细胞浸润，多有微脓肿形成和脂肪坏死［20］。
4 慢性乳腺炎的治疗
目前对于慢性乳腺炎的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，不同类别的慢性乳腺炎治疗方式不同，建议在治疗前，先进行病理检查及细菌培养。对于病程短、病变局限的患者，可在排除恶性因素后，开展非手术治疗。若合并感染则同时进行相应的抗感染治疗。有学者［21］认为激素治疗和免疫抑制剂治疗是慢性乳腺炎的基本治疗方法，但可能会增加复发风险；而对于乳房单一肿块及药物治疗效果较差的患者，宜优先选择手术切除。
药物治疗主要包括抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂以及中医中药等，部分慢性乳腺炎患者经抗生素治疗后临床症状无明显改善，效果不明显，而IGM对三联抗结核药物较为敏感［22］。IGM的治疗周期相对较长，若同时合并有急性感染，则需联合抗生素治疗。对肿块型IGM可选用糖皮质激素治疗，但需注意剂量和应用时间，治疗不当可能导致炎症扩散。中医药对慢性乳腺炎的治疗有一定作用，慢性乳腺炎急性期多大量使用抗生素及清热解毒药，此时热毒虽退，余邪未净，致使气血凝滞，且过用寒凉药物，损伤脾胃，致脾失健运，水湿内停，痰浊内生，经脉受阻，气血失和，血凝邪聚，两者交结于乳中而致本病。根据病因病机，结合乳房的生理特点，以温阳消肿、化瘀散结、疏通乳络为治则。钟馨等［23］认为慢性乳腺炎的治疗应以中西医结合治疗为主，中药内服与外敷相结合，并配以消炎、抗感染药物治疗，临床效果较好。治疗过程中应注意内外结合、中西医结合，总体遵循未溃偏内治，已溃偏外治的原则。
对于病程长、病变范围大，经药物治疗后无效病患，则需要接受手术治疗。手术治疗包括脓肿切开引流、肿块切除活检、部分乳腺切除、乳房切除重建、微创切除等。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反复，因此在手术时机及手术种类选择上，也应注意，避免在急性炎症期手术。术前行激素冲击治疗缩小肿块可明显降低复发率，术中应把握好组织切除的范围，既要完整切除病变组织又应尽可能保留正常组织。研究发现行乳房部分切除后患者治愈率达79%，但鉴于仍存在复发风险，故不宜早期行乳房重建。脓肿切开引流，且反复切开，长期换药，经久不愈，是造成心理创伤的一个重要因素。创面外应采取电凝止血术，尽可能不直接缝扎创口，以避免异物反应。积极引流，开展负压吸引，完成加压包扎，并在术后短期内使用肾上腺皮质激素，以提升治愈率。微创手术是外科手术发展的大趋势，这种手术方式既可以减少对正常组织的创伤，又可以有效切除病变组织，操作方便，故越来越多的慢性乳腺炎患者选择应用微创手术。手术在超声引导下，应用电刀和负压吸引切除病灶实质部分并吸出所有脓液。对于炎性包块和脓肿周围组织宜行多次旋切完整切除病变组织。随后取出病理组织，并复查超声，确定局部无残留病变组织后用无菌敷料加压包扎术区，术后应用抗生素治疗。
综上所述，慢性乳腺炎的传统治疗方式包括药物治疗和手术治疗，药物治疗包括抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及中医中药等，其中以中医内服、外敷治疗配合西药治疗是当前的主流治疗方式。手术治疗包括脓肿切开引流、肿块切除活检、部分乳腺切除、乳房切除重建和微创切除，其中微创切除既可以减少对正常组织的创伤，又可以有效切除病变组织，操作方便，故为广大患者的所接受。
