股骨近端锁定解剖加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折

刘世峰崔文波廖志峰邝铭业张炯涛

刘世峰崔文波廖志峰邝铭业张炯涛

目的探讨股骨近端锁定解剖加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法回顾分析2009年3月～2012年4月本院骨科应用股骨近端锁定解剖加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折60例临床资料。结果随访8～48个月, 平均14个月, 所有病例骨折愈合无髋内翻, 无内植物失效。按Harris髋关节评分, 优35 例, 良16 例, 中7 例, 差 2例, 优良率85% 。结论股骨近端锁定解剖加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折有一定优势并能获得较好的临床疗效。

老年股骨粗隆间骨折；内固定；股骨近端锁定解剖加压钢板

股骨粗隆间骨折是老年常见骨折, 占全部骨折的3%～4%［1］, 占髋部骨折的35.7%［2］。目前社会人口老龄化及骨质疏松未重视和治疗, 股骨粗隆间骨折发病率逐年升高, 复杂程度亦随之增加, 近50%患者预后功能受到不同程度影响［3］。随着手术技巧的提高和股骨近端骨折内固定材料的发展更新, 只要排除手术禁忌证, 老年股骨粗隆间骨折应及时积极采取手术治疗, 以早期下床活动, 避免长期卧床深静脉栓塞、坠积肺炎、褥疮等多种并发症。2009年3月～2012年4月广东医学院附属石龙博爱医院骨科应用股骨近端锁定解剖加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折60例, 取得较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组资料60例, 男22例, 女38例；年龄62～89岁, 平均75.8岁；左侧26例, 右侧34例；受伤原因：摔伤56例, 车祸伤4例；骨折按Evans分型：I型6例, Ⅱ型10例, Ⅲ型28例, Ⅳ型16例。伤后至入院时间2 h～3 d, 受伤至手术时间为2～7 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前常规给予患肢皮肤牵引(3～4 kg), 完善相关检查后请内科麻醉科会诊, 如有内科疾病治疗稳定后无明显手术禁忌证, 于伤后2～7 d内施行手术。

1.2.2 手术方法硬膜联合麻醉下, 患者仰卧于骨科手术牵引床上, 牵引患肢骨折闭合复位, C臂机透视复位满意后, 常规消毒铺巾。于大粗隆顶端沿股骨干的纵行稍偏后的切口长约10 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌, 钝性纵行分离股外侧肌向上下牵开, 显露大粗隆及骨折部外侧。安置锁定钢板并助手固定钢板, 通过LCP钻头导向器在接骨板近端向股骨颈方向钻入一枚克氏针临时固定钢板, C 臂X线机正侧位透视确定克氏针位置好后, 空心钻钻孔拧入一枚ф4.5 mm拉力钉行骨折端加压。同样方法置入股骨近端锁定钉, C臂X线机正侧位透视确定所有螺钉位置好后, 取出拉力钉更换锁定钉并再透视螺钉位置。如果大小粗隆骨折移位明显用螺钉或钢丝固定维持骨折稳定。钢板远端选择性锁定螺钉固定。冲洗缝合伤口。

1.2.3 术后处理术后继续控制内科疾病治疗, 必要时送ICU监测生命体征变化。术后适当应用抗生素预防感染, 常规抗凝预防血栓形成, 护胃预防消化道应激性溃疡, 雾化去痰预防肺部感染等治疗。留置负压引流管24～48 h。术后第2天开始行患肢CPM被动功能锻炼, 根据患者术后情况尽早离床不负重活动, 可减少术后卧床并发症。

2 结果

本组手术时间为60～95 min, 术中出血量为200～300 ml, 随访8～48个月, 平均14个月, 所有病例骨折愈合无髋内翻、无内植物失效。术后髋关节功能评价采用Harris法评分［4］, 优35 例, 良16 例, 中7 例, 差 2例, 优良率85%。

3 讨论

随着人口的老龄化, 高龄患者往往合并严重骨质疏松症, 低能量外伤也可导致股骨粗隆间严重粉碎性骨折。由于肌肉的牵拉、固定的复杂性, 极易引起畸形愈合、延迟愈合、感染等并发症［5］。目前主张早期复位行坚强内固定, 可缩短卧床时间, 降低并发症发生率［6］。但老年患者多合并骨质疏松症,股骨粗隆间骨折多为不稳定型, 如何增加内植物在股骨近端内的把持力, 降低内固定物切割、术后髋内翻畸形的风险成为我们面临的问题。目前, 针对股骨粗隆间骨折手术技巧在不断提高改进, 内固定材料也在发展更新中。

目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料可分为两类：①以动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、股骨近端锁定解剖加压钢板为代表的髓外固定系统；②以Gamma钉(GN)、股骨近端髓内钉(PFN)、抗旋转型股骨近端髓内钉(PFNA)为代表的髓内固定系统。

DHS是较早用于治疗粗隆间骨折, 学者于德富等［7］认为DHS适合于Evans I、Ⅱ型稳定型股骨粗隆间骨折。但用于治疗不稳定型复杂粗隆间骨折时并发症发生率则高达42%～56%［8］。老年患者骨质疏松骨皮质变薄, 不稳定型粗隆间骨折尤其EvansⅣ型骨折如行CT扫描往往存在骨折累及粗隆部外侧壁, 术中经常发现外侧壁骨折影响DHS主钉的置入。Palm等［9］对214例使用135°滑动加压髋螺钉治疗的粗隆间骨折患者研究发现, 外侧壁完整性对内固定失败及再手术率有显着影响。

PFN较Gamma钉的优点之一是股骨近端增加了防旋钉固定, 可以控制股骨头的旋转, 其次为主钉远端与锁钉之间的距离加长, 减少了主钉远端部位发生骨折的并发症。国外文献报道PFN之拉力螺钉股骨头切出率为0.6%, 而Gamma钉则达10%。PFNA的股骨颈螺旋状刀片螺钉在打入过程中挤压松质骨,增加螺钉与骨质之间的把持力, 尤其适用于老年骨质疏松患者。Strauss等［10］生物力学方法比较螺旋状刀片设计的拉力螺钉与普通拉力螺钉治疗不稳定型粗隆间骨折之差异, 实验表明螺旋状刀片拉力螺钉对不稳定粗隆间骨折骨折块的稳定性明显好于普通拉力螺钉。随着PFN、PFNA广泛用于股骨粗隆部骨折固定, 在获得粗隆部稳定固定的同时, 也凸显出很多问题, 文献报道内固定失败率为4%～14.6%［11］。尤其是对于高龄骨质疏松患者, 内固定物切割、髋内翻畸形一直是一个难以解决的问题。在临床应用中发现因骨折复位或髓内钉的入点置入偏差往往导致股骨颈部螺钉位置不佳甚至偏出股骨颈, 有时勉强置入螺钉在今后活动中容易退钉后骨质切割。另外, 在对于股骨髓腔狭小、股骨前弓过大、闭合复位失败和大转子骨块游离或转子部冠状面劈裂者应慎用［12］。

近几年来, 微创骨折内固定系统(LISS)发展迅速, 股骨近端锁定加压钢板(LCP-PF)也被应用于老年股骨粗隆间骨折内固定中并且有一定的优势。这类钢板与骨骼表面点状接触, 对骨膜血运破坏少, 有利于骨折愈合, 符合BO原则；近端互成角度打入股骨近端的螺钉与钢板锁定一体, 把持力强可以提供较强的稳定性, 可以更好地控制近端骨片旋转分离；钢板近端扩张部可包容粉碎的股骨粗隆骨折片,通过多枚螺钉有时配合钢丝固定能够很好地重建外侧壁完整性；虽然用股骨近端锁定加压钢板(LCPPF)固定较Gamma钉、PFN或PFNA手术切口长,看似创伤大但是其避免了扩髓导致的隐形出血减少了术中出血量。李志国等［13］使用Gamma3髓内钉治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的初步分析指出：其手术切口虽小, 但是隐性失血却是显性失血量的4倍多；术中用股骨近端锁定加压钢板(LCP-PF)直视下骨折复位固定, 可减少C臂机透视次数, 减少医务人员X线辐射, 无扩髓降低了老年患者肺栓塞的风险。

总之, 作者认为股骨近端锁定加压钢板作为治疗股骨近端骨折的内固定方式之一, 尤其对老年不稳定型股骨粗隆间骨折内固定有较好的优势。但是不管髓内还是髓外固定, 都不能总是追求早期负重,术后内植物松脱切割与老年患者骨质疏松及对负重力量把握主观能动性差有关。对于骨科医生良好的手术技巧及术后与患者有效的宣教康复指导同等重要, 这样才能更好地发挥锁定解剖钢板内固定的作用及减少手术失败的发生率。

［1]徐纪庆, 张霆, 侯宝兴.股骨转子间骨折治疗方法的临床分析.中国中医骨伤杂志, 2000, 8(6):39-40.

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［3]Kyle R F, Cabanela M E, Russell TA, et al.Fractures of the proximal part of the femur.Instr Couse Lect, 1995(44): 227-253.

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［6]Strauss E, Frank J, Lee J, et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures: a biomechanical evaluation.Injury, 2006, 37(10):984.

［7]于德富, 王栋, 许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(6):514-515.

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［10]Strauss E, Frank J, Lee J, et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures: A biomechanical evaluation.Iniury, 2006, 37(10):987.

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［12]张志山, 周方, 田耘, 等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折.中华创伤杂志, 2009,25(1): 48.

［13]李志国, 邢更彦, 赵斌, 等.Gamma3髓内钉治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的初步分析.中国骨与关节外科杂志, 2012, 5(3):224-227.

Anatomical proximal femoral locking compression plate fixation for intertrochanteric fractures in elderly

LIU Shi-feng, CUI Wen-bo, LIAO Zhi-feng, et al. Department of Orthopaedics, Shilong Fraternity Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Dongguan 522330, China

Objective To investigate the clinical effect by using anatomical proximal femoral locking compression plate fixation for intertrochanteric fractures in elderly.Methods From March 2009 to April 2012, we retrospectively analyzed 60 cases of clinical data by using anatomical proximal femoral locking compression plate fixation of intertrochanteric fractures in elderly.Results Followed up for 8 to 48 months, average of 14 months.All the fractures healed without varus and internal plant failure.According to Harris hip score：excellent (35 cases), good (16 cases), fair(7 cases) and poor (2 cases), the excellent and good rate was 85%.Conclusion We can get better clinical efficacy by using anatomical proximal femoral locking compression plate for intertrochanteric fractures in elderly patients and it has some advantages.

Intertrochanteric fractures in elderly; Internal fixtion; Anatomical proximal femoral locking compression plate fixtion

R274.2

1674-9308(2013)04-0004-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.002

522330 东莞, 广东医学院附属石龙博爱医院骨科