李正凯
安置永久起搏器患者心脏手术中的麻醉管理
李正凯
【摘要】目的 探讨安置永久起搏器患者心脏手术中的麻醉管理方法。方法 选取我院2013年5月～2015年8月收治的永久起搏器且行心脏手术的患者。术前给予吗啡、东茛菪碱。冠心病患者术前2 h，给予口服地西泮片等药物，气管插管控制呼吸。术中监测患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）等情况，使用单级电刀、电凝，控制输出功率为25～35 J，短脉冲放电，关闭胸腔前均给予预防性放置临时起搏器。结果 手术均顺利进行，6例患者控制起搏模式，其他患者起搏模式未见改变。结论 掌握麻醉对永久起搏器的影响作用可降低危险性，提高手术的安全性。
【关键词】永久起搏器；心脏手术；麻醉管理
作者单位：郑州大学附属郑州中心医院麻醉科，河南 郑州 450007
随着永久起搏器技术的不断发展及临床上的广泛应用，其适应证也不断拓宽，安置永久起搏器的患者越来越多，此类患者在进行心脏手术时，手术中外界电磁易干扰起搏器，导致起搏器失灵，甚至可造成患者猝死［1-2］。因此，对于安置永久起搏器患者行心脏手术时，在麻醉处理时应注意进行特殊处理。通过观察安置永久起搏器心脏手术的麻醉管理，旨在为临床治疗提供参考，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年5月～2015年8月收治的永久起搏器且行心脏手术的患者12例。其中男性8例，女性4例，年龄30～75岁，平均年龄（51.4±7.1）岁。安置永久起搏器的原因为：窦综合症10例，Ⅲ度房室传导阻塞2例。换瓣9例，冠状搭桥3例。患者术前心电图显示，其起搏功能均良好。
1.2 方法
术前给予皮下注射10 mg吗啡，肌注0.3 mg东茛菪碱。冠心病患者术前2 h，给予口服地西泮片、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，患者处于嗜睡的状态，处于无焦虑、紧张，表情淡漠，表现得漠不关心时，采用当前用药方案。将患者推入手术室，局麻下给予左桡动脉穿刺测动脉压，麻醉诱导采用0.15 mg/kg咪唑安定、0.1 mg/kg维库溴铵及5～10 μg/kg芬太尼，适当追加0.5～1 mg/kg的丙泊酚。给予气管插管控制呼吸。静脉穿刺置管，监测中心静脉压，持续吸入0.5%～3%的异氟烷，间接给予推注维库溴铵、芬太尼及丙泊酚，持续泵注维持麻醉，心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者给予泵注3～8 μg/（kg·min）多巴胺、0.3～1 μg/（kg·min） 硝酸甘油，给予心功能支持。术中监测患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）等情况，尽量减少电凝等的使用，一旦发现异常，立即给予对症处理。患者在行心脏手术治疗时，使用单级电刀、电凝，控制输出功率为25～35 J，应用短脉冲放电，虽然会对起搏器产生不同干扰，但未对患者循环产生严重干扰。关闭胸腔前均给予预防性放置临时起搏器。
2 结果
全部患者手术均顺利进行，术中3例患者心脏复跳后，心率偏慢，不能维持，给予起搏器行临时程控后，使其心率维持在80～90 次/min，3例术前起搏器程控为VOO起搏模式，其他患者起搏模式未见改变。
3 讨论
放置永久性起搏器的患者在接受心脏手术时，由于手术部分离起搏器较近，电凝、电刀等操作，会对起搏器产生较大的影响，若使用电烙要求距起搏器距离在15 cm以上，但在心脏手术上不存在可行性［3-4］。且心脏的麻醉监测项目多，对起搏器的影响较大。麻醉对起搏器的影响包括药物、缺氧、代谢紊乱、高碳酸血症、电解质失衡等。采用去极化肌松药琥珀酰胆碱可引起肌颤，会对起搏器产生电磁干扰样作用。氯胺酮、依托咪酯等可引起肌阵挛，也会对起搏器产生类似的作用［5-6］。而寒颤、机械通气等，可引起起搏器快速起搏。当前使用的麻醉方法及药物均会对心血管系统产生一定抑制作用，因此，在放置永久起搏器患者行以及手术治疗时，要做好麻醉处理，以降低危险性，提高手术的顺利进行。
本次研究通过对放置永久起搏器患者行心脏手术的麻醉管理方法进行观察，可知为避免麻醉的影响作用，术中应严密监测ECG等相关指标，一旦发生异常，应立即给予相应处理。心脏手术时，麻醉应用大量芬太尼或舒芬太尼会对风心病患者的窦房结功能产生影响，尤其是与哌库溴铵联合应用时，但目前仍没有直接证据显示，麻醉期使用药物或事件会改变起搏器的刺激阈值［7-8］。
综上所述，掌握麻醉对永久起搏器的影响作用，并给予正确的手术管理，可降低危险性，提高手术的安全性。
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·病例解析·
Anesthetic Management of Placement Perpetual Pacemaker in Patients Undergoing Cardiac Surgery
LI Zhengkai Department of Anesthesia， The Affliated Zhengzhou Central Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He’nan 450007， China
［Abstract］Objective Discussion of permanent pacemaker implantation of cardiac surgery patients anesthesia management. Methods Selected permanent pacemaker cardiac surgery from May 2013 to August 2015 in our hospital. Preoperative morphine， scopolamine. Preoperative coronary heart disease 2 hours， given oral diazepam tablets and other drugs， intubated control breathing. Intraoperative monitoring of patients with systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， electrocardiogram （ECG）， et al， using a singlestage electric knife， coagulation， try to control the output power of 25 to 35 J，short pulse discharge， all patients were treated with closed chest preventive placement of a temporary pacemaker. Results All patients were operated successfully performed in 6 patients control pacing mode. No changes were seen in patients with other pacing mode. Conclusion Grasp the infuence of anesthesia on a permanent pacemaker to reduce risk and improve the safety of surgery.
［Key words］Permanent pacemaker， Heart surgery， Anesthesia management
【中图分类号】R614
【文献标识码】A
【文章编号】1674-9308（2016）10-0049-02
doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.034
