胡中扬 宋治 刘鼎
计算机模拟病例联合Sim Man模拟人在神经病学教学中的应用
胡中扬宋治刘鼎
为解决神经病学见习中学生接触危急重症患者少，操作机会有限的问题，建立了计算机模拟病例联合SimMan模拟人的新教学模式。新教学模式作为临床见习有效地补充形式可更加生动、全面的演示患者病情的发展过程，有利于进一步提高学生对于临床问题的处理能力。
计算机模拟病例；SimMan模拟人；神经病学教学
随着医学模式的转变和全民自我保护意识的逐步提高，医学生像过去那样直接在患者身上进行技能操作和训练的机会越来越少。特别是对于神经内科危急重症患者，多集中收治在急诊科和ICU，通常在医院见习中较难见到。临床上对于危急重症患者的处理已经达到争分夺秒的程度，更加不可能让学生直接参与抢救工作。为解决这一问题，神经病学教研室在对临床八年制的见习带教中确立了计算机模拟病例联合SimMan模拟人的新的教学模式，并取得了良好的效果，现介绍如下。
1 对象与方法
1.1研究对象
神经病学八年制教学中首次开设SimMan模拟人的教学课程，主要内容为意识障碍章节，课程设计共4学时，授课对象为湘雅医学院2007级八年制学生共28名。
1.2方法
以“意识障碍”章节教学为例。
1.2.1模拟病例编写 “意识障碍”是神经病学最后一个章节的见习内容，因此针对学生的学习进度，设计了3个由教师预先编写的以意识障碍为主要表现且具有一定综合性的计算机模拟病例程序，以病情发展（时间的推移），患者潜在信息的暴露和收集、相关检查结果、处理效果等信息的反馈回收（信息量的增加）为主轴线，并在病情变化的关键点上设置5～8个问题。
1.2.2学生模拟问诊 每3～4名学生为1组，指定分别由3名学生扮演“临床医生”、“患者”和“患者家属”，其余学生可补充询问。教师将病史资料和体格检查资料分发给“患者家属”和“患者”。“医生”向“患者家属”询问病史，“患者家属”描述“患者”发病的各种症状，“医生”在“患者”身上行基本的神经系统体格检查[1］。
1.2.3SimMan模拟人上动态观察病情变化 学生结合病史，在SimMan模拟人上实时观察模拟患者的每一个病情变化的过程，包括神志、瞳孔、血压、心率、血氧饱和度的变化、呼吸节律的改变等[2］。
1.2.4判断病情及处理 学生总结病史和主要的体查结果，并根据模拟病例中的系列问题进行小组讨论。在治疗的过程中，由学生提供具体的治疗方案（具体药物名称和剂量）并负责给SimMan模拟人注药。若处理正确，按照模拟病例的框架结构流程图，模拟人的各项体征将好转，抢救成功；若处理错误，SimMan模拟人的体征则进行性恶化，必要时学生需在模拟人上进行气管插管、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏、急诊侧脑室穿刺手术等系列操作，抢救不成功可造成模拟人的死亡[3-4］。
1.2.5总结 先由各组学生分别选派代表对患者诊断和救治过程的感受和问题进行总结。教师回放视频点评学生的处理过程，纠正错误的地方，补充遗漏环节。课后向学生发放调查问卷，了解学生对新的教学模式的感受和评价。
2 学生对模拟教学的反馈
学生在教学过程中非常活跃，互相之间的沟通也很深入。研究发现，在对学生一个问题考核的过程中，老师能够从学生的提问或者没有解释清楚的东西中进一步发掘，引导出更多的问题，从而能够更好的全面了解学生对整体神经内科基本知识的掌握及运用能力，尤其适用于神经病学后期的见习教学。
为合理评估应用SimMan模拟人进行教学的新教学模式效果，本文采用李克特5点量表（Likert Scale）设计评价问卷，由28名八年制学生对应用SimMan模拟人进行效果评价，结果如表1所示。可以看出，SimMan模拟人的有效利用提高了学生的团队配合能力、实践操作能力、医患沟通能力、临床思辨能力、自学能力，还可以提高学习效率，养成正确的职业道德。计算机模拟病例往往包含了多种临床情况，联合模拟问诊和模拟人训练能使抽象枯燥的课本知识活灵活现展现在场景中，因此大家对神经病学的学习兴趣大大提高，一致希望今后应开设更多类似的临床模拟教学课程。
3 讨论
计算机模拟病例（computer-based case simulations，CCS）[5］本是美国执业医师考试（USMLE）的一种重要手段，是以计算机模拟临床诊疗工作为出发点，通过考生与计算机的交互式应答，重点考察考生在实际临床工作中分析问题和处理问题的能力，其主要特点是病理过程是动态模拟的，题目是多向和开放的。在神经病学的见习教学中，基于SimMan综合模拟人病例编写程序的友好界面和直观反馈方式，充分的将计算机模拟病例的动态交互性特点在教学过程中发挥出来。以课程中的病例（蛛网膜下腔出血）为例，在患者住院的20 d中，共经历动脉瘤破裂急诊入院、再出血、脑血管痉挛及梗阻性脑积水和脑疝形成等4个病情变化的节点，均在SimMan综合模拟人上体现出来，学生在每一节点采取所有他认为必要的“有效行为”，包括询问患者情况、体格检查、下医嘱及辅助检查等，通过与计算机的交互反馈结果，依次进入下一个节点，查看信息，采取进一步的“有效医疗行为”。其处理行为的有效性由教师预先设定的程序进行判断。这种新的教学手段主要是培养学生的临床思辨能力，考查学生随着时间的推移、病情的发展、治疗场景的变化、或根据诊疗决策后的信息反馈而确定下一步诊疗行为的能力、对辅助检查手段的筛选使用能力和使用时机的把握[6］。重型蛛网膜下腔出血的各种并发症都直观生动的在患者身上得到了体现，这种以病例为导向，采用小组内角色扮演和讨论的方式，联合在SimMan模拟人上进行体查和处理，强调“互动式学习”的教学方式让临床八年制的同学有了全新的学习体验。在见习过程中，学生是一个主动的参与者而非被动的接受者，因此学习热情更高，并且通过对医疗行为的整合提高了对基础知识的掌握和加强对神经内科临床思维的锻炼，让医学生处理临床问题的能力进一步得到了提高。
计算机模拟病例联合SimMan综合模拟人的教学方法是神经病学教学的一次新尝试，要提高该方法在见习课程中的使用率还需要在以下几方面进行完善[7］：（1）SimMan模拟人操作的教师培训：老师必须熟练掌握SimMan模拟人使用程序的界面和病例编写程序；（2）课前模拟病例的预编写：如何设计和操作好一个病例，是该教学方法能否成功实施的关键。与用于考试的计算机模拟病例有所不同，用于教学的模拟病例侧重于全面反映疾病发展的不同阶段和特点。老师需根据不同的病情和学生处理结果设计不同的预后。虽然这一个过程操作较为复杂，但很好的解决了临床患者不配合、病种单一、病源少等问题；（3）该方法只能作为临床见习的补充方法，学生仍需以接触真实患者为主，建议在每次临床病房见习课后，再安排1个学时左右进行模拟人训练，以进一步巩固和补充学生的临床知识。（4）目前SimMan模拟人在全身麻醉及心肺复苏术的训练中已经得到了很好的开展[8-9］；我们将SimMan模拟人用于神经内科临床教学实践，如神经系统体格检查及腰椎穿刺模型，对于提高神经病学临床教育，无疑有着广阔的前景[10］。
表1 学生对新教学方法效果评估（%）
总之，应用模拟病例联合模拟人这种交互式的教学方法，能较好地开拓学生的临床思维，在一定程度上解决神经病学临床教学中存在的实践机会少、无法动态观察患者病情变化等问题，作为临床见习的重要补充方法，需不断的完善并坚持下去，进一步提高教学水平，在模拟实践教学中提高学生对基础知识的掌握、运用能力，提高医学生对的临床思维及解决临床实际问题的能力。使得我们的医学教育逐步同国际接轨，为祖国培养出更优秀的医学人才。
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Application of a New Mode Com bining Com pu ter-Based Case Sim ulation With SimM an Patient Sim ulators on the Teaching of Neurology
HU Zhongyang SONG Zhi LIU Ding Department of Neurology， The Third Xiangya Hospital of Central South University， Changsha Hu'nan 410013，China
To solve the problem of neurology trainee students for less chance to contact emergency cases and operation chance constraints，we established a new teaching model which is composed of computer simulation case plus SimMan patient simulators. As ef ective supplement of clinical practice， this new model of teaching is more vivid and comprehensive to demonstrate the development of the disease， and is conducive to further improve the capacity of students to deal with clinical problems.
Computer simulation cases， SimM an patient simulators，Neurology teaching
G642
A
1674-9308（2016）29-0009-03
10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.005
中南大学湘雅三医院神经内科，湖南 长沙 410013
刘鼎，E-mail：bubu1881@gmail.com
