徐鹏程 黄虎 管恒星 李明 刘圣
下肢动脉闭塞血管成形术介入治疗临床疗效观察
徐鹏程 黄虎 管恒星 李明 刘圣
目的观察介入血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效。方法采用介入血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞患者6例（6条患肢）。结果其中的4例患者的症状得到明显缓解，2例介入术后的患者行再截肢手术，降低了截肢平面，介入术后6周6例患者5支病变血管保持通畅，术后1个月及3个月的再通率分别为60%和50%，无其他严重并发症发生。结论介入治疗血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效满意。
下肢动脉硬化闭塞症；介入疗法；临床疗效
下肢动脉硬化闭塞症是临床上多见的，近年来发病率逐渐增高，可成阶段状分布的下肢缺血的慢性病和多发病。发病率逐年增高是因为随着生活水平的提高，我国步入老龄化社会和诊疗水平的提高。常规的临床药物并不能解决下肢缺血的症状，并且随着血管病变的蔓延，患者住院后并不能进行外科搭桥手术。不过，介入治疗可以很好地解决这一难题。2016年1—12月，采用介入疗法治疗了下肢动脉硬化闭塞症6例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2016年1—12月收治下肢动脉硬化闭塞患者6例，其中男患者5例，女患者1例，年龄72～82岁，平均年龄为（58.2±2.5）岁，临床症状为间歇性跛行，患肢静息痛，皮温下降，足背动脉和胫后动脉消失。经过CTA确诊后，其中2例为髂动脉或股动脉狭窄，2例为膝上动脉的狭窄或闭塞，2例股浅动脉狭窄或闭塞合并腘动脉病变。4例合并高血压病，2例糖尿病，其中2例冠心病，4例血脂黏稠。术前踝/肱指数（ABI）为（0.41±0.13）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 治疗方案为通过术前进行下肢血管彩超或CTA初步明确下肢血管狭窄或闭塞位置及程度，然后根据所显示的结果进行合适的选择，进一步确定适当的介入途径。介入术前先对血管进行扩展处理，给予以肝素，以保证抗凝和扩张血管。采用顺行同侧股动脉穿刺的有2例股浅动脉闭塞者。采用逆行健侧股动脉穿刺入路的有2例髂动脉或股动脉起始部闭塞。2例膝上动脉病变的患者采用直径2～6 mm的球囊导管或单弯导管配合0.035 cm亲水涂层超滑导丝开通。2例股浅动脉闭塞者在局部麻醉下使用改善的穿刺技术Seldinger，成功后引入导管鞘，把肝素通过导管鞘注入，使肝素全身化，把导管放在患侧股浅动脉采用步径法行患侧动脉顺行造影，确定狭窄或闭塞的长度和部位及程度，并且要有足够的压力，以避免由于造影剂剂量不足或注射压力不够产生远端显影不良的现象。为了明确病变部位可以行造影术，明确病变部位以后送入5 F导管并且配合超滑导丝到达病变部位。在路径图的引导下，将导管头端抵在闭塞段近端，应用超滑导丝进行试探性开通。如若导丝在内膜下，应当在路径图的引导下，在其进入流出道的时候转动导管让导丝进入真腔。导丝和导管要配合进入闭塞段，当导丝进入闭塞段时跟进导管。1例髂动脉和1例股动脉闭塞者采用逆行健康侧股动脉穿刺入路。所有病变均先行PTA，之后残存狭窄≥30%的血管以及PTA后有动脉夹层的病变闭塞段≥4 cm的均行支架介入术，把支撑力强的和定位准确的球囊扩张式支架按放在髂动脉开口处的病变部位，来完成介入治疗。对2例膝上动脉病变的患者采用单弯导管配合0.035 cm导丝操作困难时同侧顺行穿刺者采用微导管配合微导丝进行血管成形术，往往可以提高开通的成功率并且减少手术时间。开通成功后选用不同的直径（2～6 mm）的球囊用压力泵进行病变扩张后造影如发现血管狭窄程度62%以上或有夹层形成影响血流者可使用血管支架植入。支架选择用直径大于正常管径的20%支架长度超过病变长度的40%～60%，如果支架植入后仍有狭窄＞20%或支架扩张不满意，则可进行支架内球囊扩张。
1.2.2 抗凝药物 在术前术中术后都要使用抗凝药物。手术前3 d口服氯吡格雷300 mg，之后75 mg，1天1次，阿司匹林100 mg，1天1次。手术进行中一旦导丝通过闭塞段后立刻静脉推注肝素80 U/kg，之后每小时使用18 U/kg。出院带药氯吡格雷至少服用半年，1天1次，75 mg，阿司匹林长期服用，1天1次，100 mg。1.3 随访
手术过后3个月复查血管彩超或CTA用来观察支架和血管腔内血流的通畅情况，用于判断治疗后的通畅率。手术后3个月出现局部血管再次狭窄的患肢有两条，再次行经皮腔内血管成形术治疗，效果非常显着。其次观察到1例患肢足靴部溃疡经反复清洁换药得以愈合，1例手术效果不佳后再行截肢手术，其他4例都得到较好的临床治愈。
2 结果
2.1 全部患者术后情况
6例病变中的5例处理后都成功治愈，80%的成功率。2例股浅动脉手术都成功治疗，有100%的成功率，其中2例髂动脉病变中1处治疗成功，有50%的成功率，2例膝上动脉手术全都治疗成功，血管开通后，搏动消失的足背动脉复博，患肢皮温在30 min内明显好转，100%的成功率。未成功者只有1例是单侧髂动脉病变半长度＞8 cm股浅动脉闭塞，行内膜下成形术失败，只进行髂动脉的治疗。
2.2 5例成功患者的术后并发症及治疗状况
成功手术的5例病例中的5条病变血管出现不同程度的疼痛缓解和皮温增高在术后3 d。当中4例患者的情况改善显着，开通未成功的1例手术马上转至骨科行截肢术。在术后6周5条病变血管保持通畅，术后1个月及3个月的再通率为60%和50%。术后一周ABI为（0.85±0.17）。
3 讨论
随着生活水平的提高，我国步入老龄化社会，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高，国内有报道35岁以上的发病率大约为2.1%～6%，75岁以上的发病率为20%，下肢动脉硬化闭塞也是导致下肢慢性缺血坏死的主要原因[1]。闭塞多发生于腹主动脉的下端、髂动脉，股腘动脉。间歇性的跛行是下肢动脉缺血的主要标志之一。事实上，下肢动脉硬化闭塞可能会出现静息痛，组织缺血坏死甚至出现溃疡或坏疽。据有关统计发现，随着影像技术的不断发展和外科治疗的水平提高特别是血管腔内球囊扩张、支架植入的治疗技术的进步，下肢动脉硬化闭塞症的诊断和治疗都取得了非常大的改善[2]。
下肢动脉缺血是全身性动脉硬化闭塞疾病的其中一个局部表现，病变范围很大，约10%的没有经过血运重建的患者有截肢的危险，严重的还会影响患者的生命健康和生活质量[3]。外科的传统旁路转流手术治疗下肢动脉闭塞的病变创伤大、风险高，膝下动脉的远期通畅率低。大部分老年人有糖尿病及心脑血管疾病，临床症状为间歇性跛行、静息痛甚至坏疽。临床确诊时下肢动脉硬化闭塞时已经耽误了很多时间，失去了最佳的治愈时间，承受力不能够承受风险很高的外科手术治疗[4]。
下肢动脉介入治疗的入路多采用动脉穿刺，穿刺路径常为股动脉也可以选择桡动脉或肱动脉。在选择顺行还是逆行穿刺时，我们最好符合以下要求便于操作、可同时处理多处病变。顺行穿刺的优点在于缩短了操作过程，增加了导管导丝的扭控力，从而提高了手术的成功率[5]。
PTA通过放入球囊，加压实现对粥样斑块的压迫，使斑块壳受到压力破裂，目的是扩张动脉血管腔。在压力的作用下拉伸动脉中层平滑肌细胞弹力于胶原纤维，从而扩张大动脉管腔，通过脉冲血流作用使管腔不再狭窄[6]。这些年来，为了避免下肢动脉闭塞症病变造成经皮腔内血管成形术后出现弹性回缩。按照患者状况增加血管内球囊扩张及支架植入的机会，能够有效的避免管腔再度狭窄[7-9]。PTA手术能够有效降低脑梗死，脑出血，截肢与冠心病等终点事件的发病率。血管腔内的介入治疗具有创伤小、伤口小、恢复快、住院周期短、可重复实施的优势，假如介入手术不成功还可以选择再进行传统外科手术[10-11]。
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Clinical Observation of Interventional Therapy for Lower Extremity Arterial Occlusion Angioplasty
XU Pengcheng HUANG Hu GUAN Hengxing LI Ming LIU Sheng
Department of Interventional Radiology, The First People's Hospital of Suqian City, Suqian Jiangsu 223800, China
ObjectiveTo observe intervention angioplasty curative effect for the treatment of lower limb arteriosclerosis occlusion syndrome.Methods6 patients with lower limb arteriosclerosis occlusion angioplasty treatment (article 6 limb).Results4 patients the symptoms were relieved, 2 cases after PCI in patients with re amputation, reduce the amputation level, in 6 weeks after surgery in 6 patients with 5 lesions of vascular patency after 1 months and 3 months recanalization rate were 60% and 50%, no other serious complications.ConclusionInterventional therapy angioplasty ef fi cacy in the treatment of lower limb arteriosclerosis occlusion syndrome.
lower limb arteriosclerosis occlusion disorder; interventional therapy; clinical curative effect
R543
A
1674-9308（2017）08-0115-03
10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．064
宿迁市第一人民医院介入放射科，江苏 宿迁 223800通信作者：刘圣
