缪小燕 刘增荣
探讨产后大出血急诊介入治疗的介入护理
缪小燕 刘增荣
目的研究探讨产后大出血在行急诊介入治疗过程中的介入护理。方法应用经皮穿刺Seldinger技术，对26例产后大出血的患者行选择性髂内动脉、超选择性子宫动脉造影并用明胶海绵进行栓塞治疗，回顾性分析和总结产后大出血急诊介入治疗的介入护理。结果本组26例产后大出血患者均一次栓塞成功，于栓塞后即刻止血。结论急诊介入栓塞治疗产后大出血，不仅能够快速止血，而且还可以避免切除子宫达到保留子宫的目的。合理有效的介入护理是介入治疗成功的重要保障之一。
产后大出血；介入治疗；动脉栓塞；护理
产后大出血是一种产科常见的严重并发症，是导致孕产妇死亡的原因之一。因此成功地控制产后出血是降低其发病率和死亡率的关键。过去临床上对此类患者多采用按摩子宫、使用缩宫剂等药物以及宫腔填塞等措施进行保守治疗，一旦治疗无效且危及患者生命时，则行子宫切除或髂内动脉结扎来进行止血[1]。近年来，随着介入技术的不断发展与普及，介入治疗在妇产科领域得到了普遍应用，介入栓塞治疗不仅成为产后大出血的首选治疗方法，同时也为产后大出血患者开辟了一条行之有效且安全可靠的新途径，其显着特点为操作方便、创伤小，止血效果立竿见影，关键还避免了切除子宫的严重弊端。 从2010年6月—2016年12月收集整理经急诊介入栓塞治疗产后大出血伴休克患者26例，取得了满意的效果，现结合文献[2-3]总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料患者年龄为22～36岁，其中初产妇9例，经产妇17例；经阴道分娩18例，剖宫产8例。病程中累计出血量在1 500～3 000 ml，全部患者均有阴道流出大量的鲜血及血块，四肢湿冷，脸色苍白。患者在介术前不同程度均经过各种止血药物、宫缩剂及对症治疗，治疗效果不佳或无效后选择介入手术治疗。
1.2 治疗方法
本组患者在给予输液、输血、抗休克、纠正凝血功能等治疗的同时实施介入治疗，患者采取仰卧位，消毒铺无菌巾、常规予以心电监护、吸氧。在局部麻醉下，采用Seldinger方法经皮穿刺右侧（或左侧）股动脉，置入相应规格的动脉鞘，用合适的造影导管分别行双侧的髂内动脉及子宫动脉选择性造影，明确出血部位后，即刻进行出血动脉栓塞，栓塞剂选用明胶海绵颗粒（350～1 000 μm）。栓塞后再次造影确认出血停止，观察10～15 min，若出血消失即栓塞成功。
2 结果
2.1 临床疗效
26例患者均行介入治疗后一次性止血成功，休克患者术中血压回升，术后19例患者无再出血，7例患者阴道出血约20～80 ml，出血2～5天自行停止。所有患者7～14天后出院。
2.2 并发症
本组无严重并发症，仅有 3例出现臀部胀痛、麻木；5例出现发热，体温37.6℃～38.3℃，均给予对症治疗处理，3～7天后症状好转。
3 护理
3.1 心理护理
产后并发大出血时会严重威胁患者生命，由于起病急、病情重、加之反复阴道出血且量多，令患者及家属感到焦虑、恐惧，由于患者及家属对介入手术缺乏了解，担心效果不佳达不到止血目的，还有可能切除子宫，从而加重了心理负担，所以做好心理护理[4-7]，使其积极配合非常重要。诸如倾听患者主诉，稳定患者情绪，多与患者交流，通俗地介绍介入治疗的诸多优点，即创伤小、恢复快、无痛苦，而且不影响未来的生育能力。说明介入技术在产后大出血治疗中的重要性，消除其顾虑，鼓励患者积极配合手术。同时也应向患者讲清术中的风险。
3.2 术前准备
产后大出血的病例多数来势凶猛，当患者从产房或手术室(其中1例患者为外院转来)转运到介入室时，几乎所有患者均处于休克或休克前状态，此时既要争分夺秒、有条不紊地进行抢救，同时要做好各项术前准备，树立时间就是生命的理念。在把患者稳妥地安置在手术台上后，应及时给氧、监护，严密仔细观察患者的各项生命体征，同时要掌握阴道的出血量及尿量。为了纠正休克应快速输血输液，确保双管静脉输液畅通，快速补充血容量与有效灌注，保证血压相对稳定，为手术创造最基本的条件，并备好抢救物品及药品。
3.3 术中配合
护理人员迅速做好开台工作、配合医生迅速实施介入手术、协助术者穿无菌衣、铺台，把手术需要的器材物品和药品妥善放在无菌手术台上便于手术医生取用。护理人员不仅要做到有条不紊、而且还要反应敏捷快速。手术过程中，严密观察患者的意识、生命体征；观察患者的异常表现和异常反应，如有无造影剂过敏，荨麻疹，恶心、呕吐等，如有异常情况应及时报告术者并予以处理；注意其神志、皮肤黏膜的颜色及周围循环的变化。做好输血准备，积极配合医生做好抢救物品和药物的准备。持续监测血压，心率，血氧饱和度，以便及时采取治疗措施。
3.4 术后观察
栓塞成功退出导管，拔出动脉鞘后配合医生进行穿刺侧股动脉穿刺点加压10～15 min，然后用弹力绷带加压包扎固定。嘱患者术后平卧24 h，手术穿刺侧下肢要制动8 h，穿刺点加压包扎固定，局部沙袋压迫8 h后取下。介入术后患者处于被动仰卧位，所以容易发生制动侧腿麻、腰酸背痛、腹胀等不舒适感，此时应协助患者适当移动身体，指导陪护人员以患者术侧脚跟为固定点，进行左右轻微转动及适度腿部按摩，增加患者的舒适感。观察穿刺点敷料有无渗血，若发现有渗血应立即报告医生并及时处理。观察患者穿刺侧足背动脉的搏动情况、同侧下肢皮温、色泽；分析预判有无缺血表现，结合患者自我感觉进一步判断加压包扎的压力是否适当。患者返回病房后，介入科护士与病房护士应详细做好交接工作，重点介绍术中情况，术后观察要点。
4 讨论
对于产后大出血，传统的治疗方法有应用止血药物、宫缩药物、凝血因子、及输血补液等的保守治疗和子宫切除、髂内动脉结扎的外科治疗。既往经保守治疗无效而仍有大量出血的病例，迫不得已只能采取切除子宫来予以止血。另外虽然双侧髂内动脉结扎能够达到保留子宫及生育功能，但其手术较为复杂，而且止血的成功率也有限，因此，在临床实际工作中多采用子宫次全或全切术，以期实现快速止血，抢救生命。但子宫切除术的显着弊端是使年轻妇女永远丧失了自然生育能力，部分患者因此而出现严重的心理问题。而介入治疗技术是使用栓塞物质将出血动脉从末梢栓塞至主干，使整个动脉管腔完全闭塞，阻断血流，从而达到迅速而彻底的止血效果并保留了子宫。
介入栓塞治疗产后出血既是一种高效的抢救方法，又是一种行之有效的治疗措施[5-6，8]，另一方面介入治疗应用于产后出血具有其手术时间短、见效快、创伤小、副反应少等优点。越来越引起临床的高度重视。特别是立竿见影地止血效果，避免了患者切除子宫的痛苦，保留了患者子宫和卵巢的生理机能及生育功能，提高了患者的生活质量，临床实践证明[9]，应用介入技术栓塞法是治疗产后大出血的最佳方法。合理有效的介入护理及术中密切配合是介入手术成功的重要保证之一。
[1]李小红，于力萍．产后大出血行急诊介入治疗的护理体会[J]．中国临床护理，2014，6（2）：131-132．
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Nursing Intervention on Emergency Treatment of Postpartum Hemorrhage
MIAO Xiaoyan LIU Zengrong
Interventional Department, Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University, Nanjing Jiangsu 211102, China
ObjectiveTo investigate the nursing intervention in the treatment of postpartum hemorrhage during emergency treatment.MethodsPercutaneous seldinger technique was used to treat 26 cases of postpartum hemorrhage with selective internal iliac artery, superselective uterine artery angiography and embolization with gelfoam, to analyze and summarize the nursing intervention of emergency treatment of postpartum hemorrhage.Results26 cases of postpartum hemorrhage were successfully embolized, and immediately after embolization.ConclusionInterventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage, not only can quickly stop bleeding, but also can avoid hysterectomy to achieve the purpose of preserving the uterus. Reasonable and effective intervention nursing is one of the important guarantee for successful interventional therapy.
postpartum hemorrhage; interventional therapy; arterial embolism; nursing
R473．71
A
1674-9308（2017）08-0254-02
10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．144
东南大学医学院附属南京同仁医院介入科，江苏 南京211102
缪小燕
