李东方 李芹
恶性心包积液是中晚期恶性肿瘤常见的并发症，恶性心包积液往往发展迅速，严重影响患者的正常生活，甚至可危及生命[1]。恶性心包积液一经诊断后，患者的生存时间小于6个月[2]。故如何能够有效且迅速有效控制恶性心包积液是在肿瘤治疗中迫切需要解决的问题，可以提高患者生存质量，延长患者生存期，局部治疗是目前最直接且最有效的姑息性方法。选择28例恶性心包腔积液患者应用心包腔置管引流并灌注甘露聚糖肽（力尔凡）治疗，取得满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2016年2月—2017年3月收治28例恶性心包积液患者作为研究对象，所有患者均有原发肿瘤的病理诊断和心包积液的细胞学诊断。其中，男17例，女11例，年龄39～78岁，平均年龄（61.34±2.56）岁；其中，肺癌16例，乳腺癌9例，胃癌2例，纵膈恶性肿瘤1例。
1.2 诊断依据
（1）病理学诊断：原发部位的肿瘤经确诊；（2）在心包积液中检查到肿瘤细胞；（3）胸部CT、B超检查诊断为中等或大量心包积液。患者需符合以上两项标准或以上。
1.3 治疗方法
治疗前向所有患者及家属说明治疗过程，并签署知情同意书及治疗同意书，患者取半卧位，选定左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内侧或剑突和肋弓缘的夹角内，常规选择B超定位确定穿刺深度和路径，针尖刺入心包时有明显的落空感同时可见心包积液流出，随即从穿刺针尾端插入导丝，拔出穿刺针，顺导丝送扩张管，再将中心静脉导管沿导丝置入心包腔内5～7 cm，拔出导丝，妥为固定，将导管末端顺接无菌密封引流袋，每日引流一次，每次不超过500 ml，并用肝素盐水封管。待检查确认心包积液引流彻底后（一般24～96小时），将注射用甘露聚糖肽（长春力尔凡药业有限公司生产）30 mg加生理盐水20 ml、地塞米松5 mg注入心包腔，并用肝素盐水封管，注药完成后嘱患者每10～15 min转换一次体位，使甘露聚糖肽与心包膜充分接触，1周后复查B超，若心包积液未全吸收，继续彻底引流并重复给药一次，1个月后评价疗效，观察积液治疗后的变化情况，同时观察毒性反应并评定生活质量。
1.4 疗效评定标准
（1）完全缓解：症状完全消失（经胸部X线和B超证实心包积液完全消失），维持4周以上；（2）部分缓解：症状明显改善（经胸部X线和B超证实心包积液减少量大于50%）；（3）无效：心包积液无明显减少或有增加趋势，治疗后4周内必须再次行心包抽液引流治疗。
2 结果
本组28例患者中，完全缓解12例，部分缓解13例，无效3例，总有效率89.29%。共完成52次心腔内给药治疗，其中给药1次4例（14.29%），2次24例（85.71%）。治疗过程中有3例感局部疼痛，经对症治疗后短期恢复，无明显不良反应，治疗后患者生活质量明显提高，食欲增加，呼吸困难减轻，情绪稳定。
3 讨论
恶性肿瘤进展时侵犯心脏并非少见，其发生率在恶性肿瘤尸检患者为10%～15%，最高可达21%。恶性肿瘤病人如心包内液体超过50 ml即考虑恶性心包积液。恶性心包积液症状的轻重与起病的急缓有密切关系，急性者心包积液量较少（＜250 ml）时，即可出现较重的症状；而慢性者即使心包积液量较大（＞1 000 ml）其症状仍可较轻。恶性心包积液的治疗不取决于心包积液量的多少，而取决于其临床表现。如出现心包填塞症，心包穿刺为挽救生命的措施，应尽快进行。
消除积液可提高患者生存质量，同时结合全身化疗可延长生存时间，心包腔内给药是治疗恶性心包积液的常用方法，恶性心包积液的疗效优于其它浆膜腔积液[3]。而注射用甘露聚糖类是由α-溶血性链球菌株2A-1经深层发酵、精制提取的高溶血性链球菌S复合物和α-甘露聚糖多肽类物质[4]，具有广泛的药理活性，是一种生物反应调节药，用于恶性肿瘤的综合治疗，特别在恶性心包积液中疗效显着，毒性反应低[5]，心包腔内注入药物后，注入的药物由心包膜或淋巴管吸收，通过心包膜吸收进入体循环，然后随着血液流动再次到达肿瘤组织。心包腔内注药的药物浓度比静脉给药后腔内的药物浓度高几十甚至几百倍，这样使局部细胞毒作用得到有效提升，血浆药物浓度较低，全身的毒副反应较小；同时给本组患者灌注给药添加了少量地塞米松，一降低药物引起的发热及过敏反应发生率，癌症患者免疫功能长期处于低下状态，整体抗癌能力进一步下降，而甘露聚糖肽具有抗肿瘤效应及较强的免疫增强作用[6]，是具有抗癌生物应答免疫调节剂，可增强局部组织内单核巨细胞，激活T细胞、NK及K细胞功能，诱生出多种细胞因子，加强特异性和非特异性免疫应答，起到较强的抑制肿瘤生长和抗癌的功能[7-8]。注射用甘露聚糖肽类心包腔内注射，使心包积液得到良好控制，总有效率可达89.29%。本研究结果表明，甘露聚糖肽心包腔内灌注治疗恶性心包积液疗效较好，不良反应轻、操作简单、安全、患者耐受性好、痛苦小，即使放化疗不敏感的肿瘤所致的恶性心包积液也不应放弃治疗，尤其适合与体质较差的晚期肿瘤患者。另外，穿刺在超声实时引导下进行较安全。引流管要妥为固定，必要时缝合固定。心包内注射药物应在心电监护下进行，尽量放慢给药速度。
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