很多男性认为乳房肿块只有女性才会有，实则不然，由于饮食结构的改变、药物的应用，近年来男性乳腺疾病的发病率不断上升[1]。随着公民健康意识的提高，因发现乳房肿块、乳腺增大而就诊的男性患者较前明显增多。
本文收集2011年1月—2016年12月在我科行超声检查并经手术或穿刺活检病理证实的39例男性乳腺疾病患者的超声影像资料和病理结果，现将其超声声像图资料与临床及病理资料进行比对和总结，旨在提高对男性乳腺疾病的超声诊断水平。
1 资料与方法
1.1 资料
本组患者年龄27～81岁，病程约2周～2年，其中右乳发病17例，左乳发病21例，双乳发病1例。临床表现有：触及乳腺肿块39例；伴乳房胀痛14例；乳头溢液2例。
1.2 仪器
采用飞利浦IU22、飞利浦IU33、三星麦迪逊彩色多普勒超声诊断仪，高频探头7～12 MHz。
1.3 方法
乳腺检查前无需特殊准备，采用直接扫查法，患者取仰卧位，必要时辅以右前或左前斜位，充分暴露双侧乳房及腋窝，先观察双侧乳腺及乳头是否对称，皮肤有无改变，并用双手触诊，大致了解下有无肿块以及肿块质地、活动度等情况，然后以乳头为中心做辐射状扫查及纵、横扫查，注意动作轻柔，避免挤压乳房。采用双侧乳腺对比观察，注意病灶部位、大小、形状、边界、内部回声以及血流分布情况。扫查双侧腋窝，观察腋下有无异常肿块，淋巴结有无肿大、边界、内部结构以及血流分布情况。
2 结果
2.1 病理与超声诊断结果
收集到经病理证实的39例男性乳腺疾病患者包括：男性乳腺发育症35例，脂肪瘤1例，男性乳腺发育合并脂肪瘤1例，乳腺癌2例。其中1例男性乳腺发育超声误诊为乳腺癌，1例乳腺癌超声误诊为男性乳腺发育，1例男性乳腺发育合并脂肪瘤，超声漏诊了脂肪瘤。本组男性超声诊断总符合率为92.3%（36/39），见表1。
表1 超声对男性乳腺疾病诊断的准确率（与病理结果对照）
2.2 超声声像图表现
乳腺增生：本组病例单侧发生者34例，双侧发生者1例，表现为乳晕周围或乳头下方腺体增厚，通常质地偏软，无包膜，但与皮下脂肪层及胸大肌分界清晰，声像图通常分二型[2]。Ⅰ型7例（占20%）为高回声型，病灶呈梭形、长椭圆形，病灶与周围组织对比明显，内部回声与女性乳腺组织类似。Ⅱ型28例（占80%）呈扁平形或长椭圆形，内部为低回声，中间见细线状强回声光带呈网络状均匀分布，边缘一般较模糊，内部及周边未见明显血流信号。本组9例患者伴有导管囊性扩张，表现为病灶内见扩张的条状或管状低回声。本组13例患者腋下见淋巴结，形态规则，不肿大，边界清晰，内部皮髓质结构清，可见门状分布的血流信号（图1）。
图1 男性乳腺增生Ⅱ型：左乳腺区椭圆形低回声，边界清晰，内部回声不均，内见线状高回声均匀分布
乳腺癌：本组患者均为单侧发病，1例位于右乳外上象限，表现为腺体内形态不规则低回声肿块，内部回声不均，部分见针尖样或沙粒样微钙化点，肿块形态不规则，边界不清，边缘呈毛刺或蟹足样纵向生长，纵横比大于1，肿块后方衰减，与周围组织分界不清[3]。彩色多普勒显示为周边血流绕行，内部见穿支血流。该患者右侧腋下淋巴结转移，表现为腋下见低回声结节，呈圆形、椭圆形，部分结节相互融合呈不规则形，形态饱满，回声偏低，分不清皮髓质结构，内部见丰富血流信号偏心分布（图2）。另1例位于左乳区乳晕下方，肿块呈类椭圆形低回声，边界欠清，内部未见明显血流信号，同侧腋下未见淋巴结转移。
乳腺脂肪瘤：本组1例，位于右乳外下象限皮下脂肪层内，形态呈椭圆形，表面光滑，边界清晰，内部呈中高回声，并可见多条线状高回声均匀分布，肿块内部及周边未见血流信号。双侧腋下未见肿大淋巴结回声。
2.3 误诊分析
超声诊断为乳腺增生的患者中有34例与病理相符，2例误、漏诊病例如下：1例病理诊断为双侧乳腺增生合并右乳脂肪瘤，超声漏诊了脂肪瘤。另1例病理结果显示为乳腺浸润性导管癌，回顾其声像图显示为病灶位于左乳区乳晕下方，类椭圆形低回声，边界欠清，内部未见明显血流信号，声像图与男性乳腺增生低回声型类似，但仔细分析病灶局部呈浸润性生长，因此对于单侧发病的病灶一定要仔细分辨。
2例超声诊断为乳腺癌可疑的患者中，1例与病理相符，另1例为老年男性，左乳单发病灶，声像图显示肿块边界不清晰，形态不规则，内部为低回声，回声欠均，边缘见点状血流信号，超声诊断考虑肿块性质为恶性可能，病理结果显示为男性乳腺增生。
图2 男性乳腺癌：右乳腺区低回声团块，边界较清晰，形态不规则，纵横比接近1，内部回声不均，边缘呈毛刺样生长
1例乳腺脂肪瘤患者与病理相符。值得注意的是乳腺腺体层内脂肪瘤高回声型与周围腺体组织回声相似，常不易被检查者注意而引起漏诊，本组中1例男性乳腺发育合并脂肪瘤，超声检查时漏诊了脂肪瘤就属于此种情况。
3 讨论
男性乳腺主要以脂肪及少许残存的乳晕下导管和间质成分构成，虽然男女乳腺解剖结构不同，但乳腺疾病并非女性专属，同样也会发生在男性，只是发病率较低。男性乳腺疾病种类较多，超声日常工作中常见的有男性乳腺发育症、乳腺癌、乳腺脂肪瘤等。
男性乳腺发育症是指来源于乳腺间质或乳腺导管细胞的异常增生而致乳房肿大，在男性乳房疾病中最为常见[4]。通常表现为乳房进行性无痛性肿大，亦可表现为乳晕区肿块伴触痛。各年龄组均可发病，以青春期和老年男性多见，与体内睾酮、雌激素、雄激素失调有关，通常被认为是原发性的。 继发性的乳腺增生可由肿瘤、肝脏疾病、类固醇、抗雄激素药等多种疾病和药物引起[5]。本组患者中有6例为年龄大于70岁的老年患者，其余患者临床上未找到明确的原因。鉴于大部分继发性乳腺增生患者，临床可通过病史和临床检查基本能确诊，未行超声检查，或者仅行超声检查，无病理结果可追溯，故被排除于取样资料。
男性乳腺癌发病率不高，目前病因不明确，有学者认为肝功能损害、放射线损伤、睾丸疾病、药物等可引起内分泌失调，是发病的危险因素[6]。本组资料中2例患者年龄分别为71岁和79岁，排除其余因素后认为可能与内分泌失调有关。男性乳腺癌最常表现为孤立的无痛性肿块，不宜引起重视，往往就诊时已处于晚期，本组有一例患者发现肿块4月余，因不够重视，待就诊时已有右侧腋窝淋巴结转移的超声表现。由于男性乳腺的腺体薄，缺乏脂肪覆盖，因此肿块容易自行发现，但同时癌细胞也更易侵犯皮肤及深层组织。
脂肪瘤常见分布范围依次为皮下脂肪层、腺体层、乳房后间隙[7]。形态通常为椭圆形、圆形或分叶状，表面光滑，包膜完整而纤细，边缘规则，界限清楚，内部呈中高回声或低回声，并可见多条线状高回声均匀分布，肿块内部及周边通常未见血流信号。乳腺检查时医生的注意力集中在腺体层，处于皮下脂肪层的结构，如皮下脂肪瘤等往往会被忽略掉。回顾研究的病例，笔者发现乳腺脂肪瘤是男性乳腺疾病漏诊最多的，尤其是合并乳腺增生的患者，部分首诊超声时只诊断了增生，而乳腺脂肪瘤常常复查或行其他检查时发现；部分肥胖患者，乳腺去皮下脂肪层厚，位于皮下的脂肪瘤回声与周围组织类似，仅仅靠细薄的包膜分辨，此种情况也容易漏诊。
男性乳腺癌和男性乳房发育症有着相似的病灶位置，都在乳晕下，但是前者的病灶通常偏离乳头，而后者的病灶一般在乳头的正下方。男性乳腺癌多见于单侧，而男性乳房发育症双侧多见。乳腺脂肪瘤需注意与乳腺脂肪坏死相鉴别，两者均来源皮下脂肪层，主要组织成分都为脂肪组织，乳腺脂肪坏死早期呈低回声，容易与脂肪瘤区分，而晚期时病灶纤维化而回声增高，此时容易与脂肪瘤混淆。但脂肪坏死肿块没有包膜，而脂肪瘤有包膜而边缘锐利；再则脂肪坏死时该部位常有外伤史。
超声不仅可以对男性乳腺肿块的有无及性质进行初步判断，还可辅助临床对于体积较小的乳腺肿块行穿刺前定位。因男性乳腺区的生理特性，大部分肿块触诊均较明显，但是笔者碰到的一例肥胖患者，乳腺区脂肪层厚，临床触诊时无明显发现，行超声检查时发现外侧象限小结节，对于这种临床触诊不清的结节，就需要超声医师标记好肿块位置，或直接在超声引导下行穿刺检查。
总之，超声可以直观显示乳腺区有无包块，以及肿块的形态和内部回声，定量测量肿块的大小，还可术前定位。但是超声图像的质量受操作者的手法影响较大；且因乳腺肿块的组织学特性，部分良、恶性肿物的鉴别存在着交叉和重叠现象[8]，这些是男性乳腺疾病超声误诊及漏诊的主要原因。因此我们检查时需要仔细询问病史。乳腺扫查时要按一定顺序全方位扫查，尤其是漏诊重灾区譬如乳晕区和乳腺边缘区；观察声像图时要逐层观察，不仅只注意腺体层，同时也要观察皮下组织层结构及乳腺后间隙。超声科医师还应该熟练掌握乳腺触诊，在检查前先触诊，尤其是对怀疑有肿块的地方，将超声检查与乳腺触诊结合可有效减少漏诊及误诊的发生。
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