自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%～70%），肝硬化腹水患者住院行腹腔穿刺检测，SBP发生率约27%[1]，未及时采取有效治疗，病死率可达10%～20%[2]。SBP的发生与肠道菌群有着密切的关系。目前SBP的治疗通常以应用抗生素为主，但有SBP 病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%～70%[1]。如何预防肝硬化失代偿期患者SBP复发，减少其他并发症发生，减少SBP复发，改善患者的预后是临床工作中的难点。因此，在本研究中，给肝硬化失代偿期SBP患者应用乳果糖联合金双歧取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例来源
本研究病例来源于2016年8月—2017年12月在甘肃省武威肿瘤医院肝胆中心就诊的肝硬化失代偿期SBP患者按照就诊顺序编号，每个编号对应一个随机数，采用随机数字表法进行分组，入组共67例，其中男性49例，女性18例。将奇数分为对照组32例（男性24例，女性8例），偶数分为治疗组35例（男性25例，女性10例）。本研究经甘肃省武威肿瘤医院伦理委员会审理通过在本院实施，所有患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准
（1）符合肝硬化 失代偿期SBP诊断标准；（2）年龄：18～65岁；（3）肝功能child分级为B级或C级；（4）同意进行该试验并签署知情同意书者。
1.3 排除标准
（1）同时合并其他脏器疾病如：糖尿病、高血压、心脏病等疾病者；（2）依从性差，易造成失访者；（3）对研究药物过敏者；（4）实验进行不到1/2退出者。
1.4 治疗方案
治疗方案：两组患者入院后常规进行血常规、生化全项、降钙素原、凝血功能腹水常规、生化、血氨。对照组给予头孢他啶（罗抗，山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字：H20033954，1.0 g×10瓶），1 g/次，2次/日治疗，共7天；治疗组在停用头孢他啶后给予乳果糖（科动，北京韩美药品有限公司，国药准字：H20065730，100 mL），10 mL/次，3次/日，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（金双歧，内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字：S19980004，0.5g/粒），2粒/次，3次/日口服，共3个月。
1.5 观察指标
（1）患者停用头孢他定后3个月内SBP的再发生率。（2）患者停用抗生素7天时、停用3个月时的血氨水平。
1.6 统计学处理
所有数据均采用SPSS21.0软件进行处理，两组计数资料的比较采用χ2检验，正态分布的计量资料的比较采用两独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线数据比较
对照组与治疗组年龄、性别构成比以及肝功能分级构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者基线数据比较
2.2 两组患者停用抗生素后3个月SBP的再发生率比较
对照组纳入32例患者停用抗生素后3个月，治疗组与对照组相比SBP再发生率下降，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 治疗组和对照组停用抗生素后3个月内SBP的再发生率比较（例）
2.3 两组患者停用抗生素3个月后血氨水平的变化
两组抗生素治疗7天时血氨检测结果差异没有统计学意义（P＞0.05）；3个月后治疗组血氨检测结果低于治疗组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 治疗组和对照组不同时期血氨水平比较（±s）
表3 治疗组和对照组不同时期血氨水平比较（±s）
组别 n 抗生素治疗7天时（μmol/L） 停用抗生素3个月（μmol/L）对照组 32 215.55±66.27 132.97±55.46治疗组 35 195.36±57.06 90.97±30.23 t值 1.340 3.893 P值 0.185 0.000
2 讨论
SBP的发生主要是由于肝硬化患者的蛋白合成功能存在障碍，从而导致肠壁通透性的增加，同时患者往往伴有门脉高压，进而改变肠道原有正常菌群，因此SBP通常是细菌性腹膜炎[3]。肠道菌群中益生菌能够促进人体对营养物质的消化吸收促进食欲从而提高了人体对摄入蛋白质的消化吸收，提高机体的免疫及抑菌能力[4]。同时，Karthikeyan A等[5]研究发现与健康人相比肝硬化患者血清氨显着升高。血氨增高在肝性脑病发生、发展过程中起着重要作用，主要表现为肠黏膜通透性的增加、肠道菌群失调所致的肠源性血氨产生增多以及肠道血氨吸收增多等多个方面，因此降低血氨是治疗肝性脑病的一种重要手段[6]。
在本研究中与对照组相比，补充金双歧和乳果糖后，治疗组治疗3个月时SBP的复发率下降，血氨水平下降。肝硬化失代偿期患者在常规治疗基础上，加用益生菌类药物，利用益生菌调节肠道菌群、改善肠黏膜屏障受损，预防SBP的发生，产生了良好的效果[7]。双歧杆菌作为传统的生态益生菌菌种，在食品添加及辅助药物中都扮演着重要角色[8]。金双歧为含有双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、噬热链球菌的复合制剂，可以补充肠道内的有益菌，而乳果糖可以促进肠道乳酸杆菌生长，增强双歧杆菌的作用。慢性肝病患者肠道微生态系统紊乱导致多种肠源性毒物（ 氨、苯二氮卓类物质、内毒素等） 产生增多及肠道吸收增多[6]。血氨在肝硬化失代偿期、肝性脑病的发生过程中扮演着重要的角色，肝性脑病患者多存在肠道菌群失调，主要表现为厌氧菌减少，需氧菌和兼性厌氧菌数量增多，可导致肠功能紊乱、血氨增高、内毒素血症、肝功能损害等[9]。乳果糖在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，并通过保留水分，增加粪便体积，缓解便秘，同时恢复结肠的生理节律，可促进肠道嗜酸菌（如乳酸杆菌）的生长，抑制蛋白分解菌，使氨转变为离子状态，促进氨的排泄。还有研究发现，益生菌在调节肠道菌群紊乱，进而改善肠道黏膜屏障功能，改善肝脏功能方面具有一定的作用[10]。Xie等[11]发现给予SD大鼠乳果糖可减轻大鼠的肝脏损伤，降低大鼠的血氨水平，与本文研究结果一致。
金双歧与乳果糖合用后3个月内患者的SBP复发率及患者血氨水平均有所下降，可能与两种药物促进肠道内有益菌的增殖，改善肠道微环境，微生态制剂可调节肠道菌群，改善肠道屏障功能及肠源性内毒素血症，改善患者肝脏功能，减少并发症的发生有关[12]。因此，联合应用乳果糖和金双歧可能有助于恢复肠道菌群的平衡，从而防治肠功能紊乱，恢复肠道黏膜的屏障功能，恢复肠道细菌平衡，减少SBP的再发生率，降低肝硬化失代偿期患者血氨水平，起到预防肝性肝病发生的作用。但由于本研究纳入的病例数较少，且治疗时间短，对于这两种联合应用于肝硬化失代偿期患者长期的疗效及安全性问题仍需要大样本、长时间的研究予以证实。
