刘子瑶 廖丁莹 姜皓煊 胡笳 姚亮 冯海晓 郑玉萍
眼科学与其它医学学科相比，是一门实践性、专科性很强的学科。眼球为一密闭结构，解剖结构精细复杂，所涉及的疾病牵扯到光学、物理学等多学科知识，且眼科的查体约95%以上需要借助于仪器[1]，因此仅通过大课课堂讲授，学生很难将所讲授知识融会贯通，并且目前眼科不作为本科生临床实习科室，故眼科见习就显得尤为重要，不仅助于学生巩固大课内容，使抽象、理性的知识感性化，而且是学生掌握眼科专科临床技能的宝贵环节[2]。如何提高本科生眼科见习的教学质量和学习效果，本人结合近年来见习带教工作，将发现的问题及针对问题所采取的改良措施总结整理如下：
1 现状及存在的问题
1.1 课时少，教学难度大
眼科学相对于内、外、妇、儿等大科而言，属于小学科，大纲安排课时少：大课20学时；见习课12学时，每次4学时，共3次。在3次见习课中，要求学生掌握眼部的解剖、眼科基本检查方法、眼科常见疾病的诊断、鉴别诊断及治疗、眼科新进展等诸多知识点，教学难度大。
1.2 学生的诉求与患者配合度之间的矛盾
眼科诸多疾病有显着且特殊体征，如急性虹膜睫状体炎患者的睫状充血、角膜后KP、房水闪辉、瞳孔后粘连等，急性闭角型青光眼患者的角膜水肿、浅前房、瞳孔纵椭圆形散大、虹膜膨隆等，这些体征患者以外的人无法模拟或复制，需要患者的配合。但很多患者“自我保护意识”很强，唯恐学生查体会加重眼部疾患，而不愿意给学生示教查体。即便有愿意支持教学工作的患者，敏感的患眼也往往耐受不了一个班多个学生连续的查体。也有一些患者注重隐私权，不愿接受学生的问诊。还有一些患者与医院存在抵触和高度戒备心态，认为教学工作是一种“额外付出”，认为示教过程对自身疾病的康复毫无帮助，不愿意配合教学工作。然而当代大学生自我意识强，想法丰富，眼界亦开阔，获取外界知识的渠道多，已不满足于单纯的幻灯片教学或视频教学。学生们认为临床见习课就要多见患者、多接触临床操作或手术，对过多的播放幻灯片或教学视频存在抵触心理。这种“供”与“求”之间不协调的矛盾在临床教学中表现突出。
1.3 眼科开课时间的特殊性
眼科学开课时间在本科生五年级第一学期，每年三月初，这正是学生们考研、找工作、考雅思、托福等的高峰期，大部分学生面临多种抉择，去向的不确定性往往使得学生们心浮气躁，心态及学习状态都不稳定，尤其是没有意向选择以后从事眼科的同学，将眼科看作一个不重要的小科[3]，提不起学习兴趣。缺勤率偏高或出勤者学习积极性不高是眼科见习课的显着问题之一。
1.4 眼科相关操作的不易掌握性
相对于西医内外科诊断讲究的“视触叩听”、中医学诊断讲究的“望闻问切”，眼科诊断检查即眼部形态学检查和视功能检查都需要借助于专门的仪器，凭借一定的操作技巧才能完成。例如眼科最基本的直接检眼镜下观察眼底这一技能的掌握，都不是初学者可以轻易掌握到的。哪怕一个看似简单的“翻转上睑”的操作，不经过老师的反复示范和学生的反复练习，都是难以实现的。
2 针对问题采取的应对措施
2.1 精心设计、合理分配见习课时间
我们采用集体备课形式，代大课和代见习课的所有教师一起参与备课及教案的编写，将大课知识与见习课知识做好衔接，本着“见习课并非大课的复习、重复”的原则，做到不重复、不遗漏。同时集体备课也有经验传承的作用，过去多次代见习课的教师将心得体会及经验传授给新晋的见习教师，将仅有的3次见习时间内容安排得合理且丰富，教案的编写设计详尽到分钟。并在见习时借助多种教具及模型，如眼球模型、头颅标本、眼前段照片、眼底彩照等，将抽象的知识具体化，利于学生掌握。
2.2 多种教学方法并用，丰富见习课堂形式。
我们将多种多样教学形式运用于见习教学中，以解决患者配合度低的问题。首先要做好沟通，关爱患者，建立良好的医患关系，让患者能理解并欣然接受示教工作；其次，对有典型体征患者示教时，利用眼前段照相、眼底照相等先进的辅助检查仪器，一个学生检查，其他同学可以在仪器连接屏幕上同时观看、讨论，可以避免学生逐个重复检查患者，减少患者的刺激症状，起到事半功倍的效果。再次，注意临床资料的收集保存。学生见习的这一特定时间不一定有大纲所要求的每一类患者就诊，将典型的眼前段照片、眼底照片、眼底荧光造影结果、OCT或视野检查结果等临床资料完整保存，呈现给学生并加以讨论，同样是一个鲜活的见习病例带给学生。教师讲授、教师示范、学生实操、PBL[4-6]、情景模拟[7-8]等多种形式都合理、适时运用于见习过程中[9]，学生们喜闻乐见。
2.3 渗透眼科及眼科学相关知识的重要性，灵活调整
提高学生的学习兴趣，不能因为眼科属于“小科”而轻视它。课程中渗透眼科及眼科学相关知识的重要性，如眼底，是人体唯一可以直接窥视到血管的部位，通过眼底检查，可以协助了解全身情况，可以协助了解颅压情况，内分泌科、心血管科、血液科、神经科等都需要眼科的协助；再如视野，特征性的视野缺损可以协助视路疾病的定位，神经内外科都常常要用到；并且眼科很多疾病同样需要非眼科医生的认识，如急性闭角型青光眼，患者往往因为恶心、呕吐、头痛而到消化内科或神经科就诊，就需要医生能鉴别认识到根本症结所在，尽快眼科就诊降眼压，以免耽误患者病情。
2.4 耐心指导，多加练习,逐个考核，积极反馈
可以让学生两两互扮医患[10]，检查对方的眼底、在裂隙灯显微镜下观察眼内结构，这些检查方法的练习并不一定在患者眼部进行。当学生在检眼镜、裂隙灯下看到之前在课本上抽象的概念正是此时活体上的视网膜、视神经、清晰的眼内结构时，兴致必然油然而生[11]，而且为下一次见习课接触、检查患者打下基础。我们还将手持检眼镜借给同学带到课后多加练习，熟能生巧；病房检查室放置的裂隙灯、眼底镜、眼压计等随时向学生开放，方便那些因为面试、复试等原因无法按时到课堂的学生课后补练习用[12]。为了提高学生学习主动性及保证成绩的客观公平性，每节见习课结束前十分钟会对到课每位同学评估打分，计为平时成绩，占考试总成绩20%。让平时成绩公正、公平，实实在在起到督促学生日常学习的作用，而不将平时成绩当作感情分、关系分，抹杀学生学习积极性。另外充分利用现在便捷高效的通讯技术，课后给学生留下见习代教老师的微信号，供学生在课后复习时遇到问题随时反馈和求教。这种反馈互动不但能提高老师的带教能力和沟通技巧，而且能够增进老师与学生之间的沟通，取得更好的学习效果[13]。课程全部结束发给学生不记名调查问卷，了解学生们对眼科见习的感受、意见及建议，利于教研室不断改进。
3 小结
本科生的眼科见习在眼科教学中有着重要作用，同时又有诸多困难及问题，我们将其整理总结，并“对症下药”采取了相应改进措施：在整个见习教学中，我们以学生为中心，教师集体备课，整合运用多种教学模式，调动多种检查辅助仪器，启发调动学生对眼科的学习兴趣，结课时逐个考核给出见习成绩，课后保证通畅的反馈、提问渠道等等。通过以上改革，学生学习效果满意，带教老师也感到过去诸多棘手问题迎刃而解，有效提高了眼科教学质量。
