张治坤 郁缪宇 骆甜甜
精神病学是临床医学中的一门重要学科，但与其他临床学科不同的是，精神疾病的诊断缺乏相应的体征或实验室证据，主要依靠对精神症状的识别和综合判断[1]。如何让学生在有限的教学时间内准确地识别错综复杂的精神症状一直是精神病学教学的重点和难点。传统的教学方式往往采用“讲授式”教学方法，单凭定义描述很难对精神症状有具体的认识，老师上课具体举例能在一定程度上增加学生对精神症状的理解，但在课堂上学完数十个精神症状后，学生依旧很容易混淆。精神病学的临床教学同样存在一定困难，首先从伦理和法律角度来说，患者或家属要求保护个人隐私，拒绝对主管医生以外的人袒露自己的真实想法或者内心世界，二是从安全方面考虑，如果教学现场患者失控，比如：精神分裂症患者在幻觉、妄想等精神症状的支配下，突然出现攻击行为，这种情况下无法保证学生安全。因此必须打破固有的教学模式，更新教育理念和教学方法[2-3]。为探讨更生动有效的精神病学教学方法，我们设计了以典型病例为主角的影视作品与案例教学（case-based learning，CBL）结合的方式进行《精神分裂症》的授课。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选取广西医科大学2014 级五年制临床专业1 班51 名学生为实验组，13 班53 名学生为对照组。实验组中男性25 名，女性26名，平均年龄为（21.2±1.3）岁，对照组中男性25 名，女性28 名，平均年龄为（21.5±1.2）岁。两组的性别、年龄比较差异无统计学意义。研究时间为2017 年9 月。
1.2 方法
1.2.1 教学方法 实验组在精神病学的《精神分裂症》授课中采用影视作品与CBL 结合的教学模式，对照组在同样课程中采用传统教学模式。
影视作品与CBL 结合教学法教学：（1）课前准备：授课前一周为实验组学生提供《美丽心灵》影片资源，要求学生课前自行观看。教师根据精神病学教学大纲明确相关的教学重点和难点，以及学生需要掌握的基本理论和知识，提出问题；（2）学生结合影片内容及问题课前预习教材或利用图书馆、网络及检索工具查阅相关资料，积极思考寻求问题的答案；（3）学生以小组为单位就所设定的问题，结合各自收集的资料进行深入讨论，提出答案；（4）进行课堂交流，各小组推选代表发言阐述对每个问题的解决办法及病例的治疗方案；（5）教师根据学生讨论的情况，讲解重点、难点，并就学生们争论的焦点及疑难问题进行引导。
1.2.2 效果评价 授课结束后发放《课堂教学质量评价表》，对教师的教学手段、教学内容、总体评价等予以评分；对期末考试中精神分裂症课程内容的试题得分进行统计；对两组学生课堂教学质量指标和考试相关成绩进行比较。
1.2.3 数据分析 使用SPSS 21.0 软件对两组的评教指标和精神分裂症考试得分进行比较分析，计数资料两组间比较使用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
如表1 所示，实验组学生在对教师评价中教学手段的“注重启发、创新，能调动学生情绪，课堂气氛活跃”、“教学多媒体制作以及挂图、实物等运用合理”项目和加分项目明显高于对照组，实验组的精神病学考试中精神分裂症的得分较对照组平均高3.9 分，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
笔者曾对临床本科学生精神病学教学进行调查，发现“学生对课程的感兴趣程度”是影响精神病学教学效果的首要因素，而传统教学模式以教师为中心，学生始终被动学习，处于记忆-考试-遗忘的循环中，不能激发学生学习兴趣和主观能动性[4]。甘照宇等[5]对临床医学本科生的调查显示虽然大部分学生都能认识到精神病学的重要性，但73%的学生认为精神病学抽象、枯燥、不知从何学起；75%的学生认为应该多进行以案例为中心的教学。为此，我们设计了以典型案例为主角的影视作品作为案例，与CBL 结合进行教学，以达到提高学生学习兴趣，由被动学习转为主动学习的目的[6-7]。
幻觉、妄想是精神分裂症的常见症状，也是精神病学中要求掌握的重点内容，本着科学严谨的态度，我们选取了《美丽心灵》作为教学影片，该片主人公是以美国数学家纳什为原型，他是一名精神分裂症患者，也是诺贝尔经济学奖获得者，影片中的精神病性症状经过教研室教师确认典型而令人印象深刻，适合作为教学影片；而且电影本身作为一种文化艺术可以帮助医学生从观众角度进入患者的内心世界，感同身受，提高学生的人文素养[8-9]。
本研究通过将《美丽心灵》影视作品向学生生动展示了精神分裂症患者的典型症状，包括幻听、幻视、被害妄想等，使这些陌生而抽象的概念转换成清晰可见的视觉信息，让学生印象深刻[10]。我们在课堂上播放了时长5 分钟的片段，学生能准确判断出主人公当时的精神症状，并加深了对症状定义和临床表现的掌握。进而影片与CBL 教学结合，学生通过查阅资料，结合课本理论知识与影片内容分析整合，对精神分裂症的临床表现和治疗方式等相关知识都有了深刻认识。在这样的教学中学生的学习兴趣被激起，主动学习，提高了学生独立思考、分析和解决问题的能力。张懿等[11]将CBL 教学方法应用于心境障碍的教学中，取得良好效果。本研究结果显示，实验组学生的精神病学考试成绩中精神分裂症得分较既往传统教学方法的学生有明显提高，学生对教师的课堂教学效果评分也高于对照组学生，肯定了影视作品与CBL 教学结合的教学效果。
同时电影向学生展示了主人公纳什这一鲜活的人物形象，他虽然是一名精神分裂症的患者，但也有五味杂陈的生活经历和丰富的内心情感，作为一名科学家、丈夫和父亲而存在；虽然经历了反复住院和针对重症患者的电休克治疗和胰岛素休克治疗，但最终获得诺贝尔奖，并与妻子相濡以沫。对于学生来说，患者不再是病房里呆滞的患者，而是值得我们去尊重和探索的真正意义的“人”；治疗也不仅仅是打针吃药，而应在了解患者内心需求的基础上，整合心理、家庭关系、职业和人际关系等进行综合干预，真正体现“以人为本”的理念和“生物-心理-社会”的医学模式[12]。
表1 两组《课堂教学质量评价表》指标和期考精神分裂症得分比较（分，±s）
表1 两组《课堂教学质量评价表》指标和期考精神分裂症得分比较（分，±s）
本教学方法将影视作品与CBL 相结合，收到一定效果，但也有一些限制，如使学生课余耗时增加，要求学生有较高的临床综合素质和能力，对师资和教学条件的要求也是比较高的，教学方法的推广和普及仍需探索[13]。同时选择影片需要慎重，一方面电影存在艺术加工，典型案例的选择是有限的，另一方面要避免出现极端或过于片面的信息。
