曲昌菊
近年来，随着我国经济及综合国力不断增强、相对低廉的学医成本及良好的教育条件的吸引，越来越多的外国留学生来华学医[1]。随着留学生数量的不断壮大，留学生医学教育在我国医学高等教育中逐渐引起重视，也逐渐成为医学院校的教育竞争力的一种体现[2-3]。临床实习是医学生将理论学习付诸临床实践的基础，是获得执业资格成长为一名合格临床医生的必经阶段，也是培养优秀临床医生、提高医疗质量的重要途径之一。本院血液内科是国家重点学科，本文将以血液内科为例，就留学生临床实习现状及改进策略提出己见。
1 血液内科留学生临床实习现状
1.1 留学生自制力及环境适应力不强
外国留学生大部分来自东南亚和阿拉伯地区，他们远离自己的国家，来到陌生的国度，面临着不同生活习惯、民族文化、宗教信仰、语言及社交活动等的挑战[4]。他们既要学习知识又要适应陌生的社会环境，内心承受比普通医学生更大的心理和社会压力；特别是部分留学生存在中文交流障碍，导致无法充分掌握医学理论知识，更无法独立完成临床实习任务，容易产生强烈的挫败感。在孤单寂寞、抑郁及缺乏情感沟通的情况下，他们会花费过多时间在观光、旅游、社交等活动，导致临床学习时间缩短；另外部分留学生脱离了父母的管束，自制力差，最终形成迟到、早退、旷课、上课纪律差、学习积极性及自主性差的懒散的学习状态[5]。而医学作为一门生命与实践科学，需要严谨的学习态度，也需要付出大量的时间、精力参与临床实践才能更好地掌握。学习态度的不端正及临床实习时间的缩短导致医学理论知识及临床实践能力的欠缺，部分留学生会自暴自弃，甚至对周围环境产生不满，排斥医学知识的学习，最终形成恶性循环，造成留学生临床实习质量普遍不高的现状。
1.2 临床实习带教师资力量不足
留学生带教老师不仅需要具备丰富的临床经验和带教经历，还需要具备良好的的英语交流能力，而满足这些条件的临床实习带教老师数量不多[6]。在满足条件的仅有的少数留学生带教老师，都肩负着繁重的临床及科研压力，而与普通医学生的临床带教相比，留学生临床实习带教需要耗费更多的时间和精力备课，造成最终愿意参与留学生临床实习带教的老师数量严重不足，进一步加重了实际参与留学生临床实习带教老师的工作压力。
1.3 语言交流障碍
本院大部分留学生来自东南亚和阿拉伯地区，多数留学生英语并非第一语言且发音带有浓重的地方口音[3]。个别带教老师英语表达能力欠佳，而留学生临床实习带教均采用英语教学，且作为专业性极强的血液内科，其专业词汇复杂、听写难度高、词汇量大，师生之间的语言口语交流存在一定的障碍。另外，在中国，医疗文书以汉字作为主要载体，而汉字的认读和书写对于多数外国留学生来说很难掌握，进一步限制了外国留学生的临床实践，是外国留学生临床实习的另一大障碍[7]。
1.4 学习积极性不足
血液内科具有病种多，病情危重、专业性强、多学科交叉的特点[8]。一方面，由于血液系统疾病的临床表现及体征缺乏特异性，诊断很大程度依赖实验室检查，而很多涉及细胞及分子生物学检查，结果抽象难懂，导致外国留学生在血液内科临床实习过程中学习兴趣下降，学习效率低下。另外，大部分留学生毕业后要参加其所在国的医师资格考试，而我国的留学生教材内容比较陈旧，无法满足留学生的资格考试需求，造成留学生回国后医师资格考试通过率不高。为了更好地通过其所在国的医师资格考试，大部分希望回国从事医疗行业的留学生在最后一年的临床实习工作中将更多的时间投入到本国医师资格考试的准备，而忽视了临床实习[9]。另一方面，除了临床实习带教任务外，带教老师还要应付繁杂的临床和科研工作，导致带教老师疲惫不堪及留学生临床实习带教质量的下降；此外，留学生临床实习带教薪酬，不能体现临床带教老师的劳动价值，也造成部分带教教师对留学生临床实习带教的积极性不高。
1.5 医患沟通障碍
临床实习阶段，留学生面对的大部分是中国患者，一方面，大部分留学生尚无法用中文与患者流利沟通；另一方面，部分老年患者仅会地方方言，而苏州方言与普通话发音存在明显不同，进一步加剧了留学生与患者的语言沟通障碍。另外，来自不同国家的留学生文化背景、民族信仰和宗教习惯不同，各种语言表达或肢体动作难免会出现一些歧义，造成留学生和患者之间矛盾的产生[10]。而我院血液内科多数住院患者系恶性血液系统疾病患者，血象及免疫力低下，易感染及出血，由于病种特殊，病房消毒隔离措施要求严格，在严重的沟通障碍及缺乏信任的情况下，部分患者出于自身保护，常常拒绝配合留学生采集病史以及查体。
2 改进思考
2.1 加强与留学生多方面的交流
临床带教工作中，与留学生建立良好的个人关系，帮助留学生克服生活中的问题如：生活习惯、民族文化、宗教信仰、社交活动等。经常关爱学生的生活及心理，增进情感交流，获得留学生的信任，采用人性化的方式引导留学生适应环境。对于大部分来自中东国家的留学生，可以介绍周边穆斯林餐厅供其食用清真食物。研究发现，留学生交际圈子很窄，很多留学生在中国就读期间与本国学生的交友最多,其次是与他国留学生交友,而与中国学生存在明显的疏离，交友相对较少[11]。因此，应帮助他们与中国医学生建立良好的人际关系，促使他们更好地学习中文并熟悉中国文化与生活。另外与留学生保持密切联系，认真听取其对临床教学的反馈，帮助其提高学习效率。
2.2 增加留学生临床带教老师的人才储备，改变留学生临床带教现状
随着国家加大对人才培养的投入，越来越多的医生获得了国际交流的机会，可以对有丰富临床经验及带教经验的临床带教老师实施资源倾斜，使其获得更多的国际交流的机会，培养其英语交流能力，增加留学生带教老师的人才储备。对于师资力量薄弱的科室，可以成立固定的特色带教小组，由1 名经验丰富的临床带教老师牵头，搭配2～3 名青年临床带教老师和管理人员，与外国留学生共同组成临床实习小组，根据外国留学生的学习特点，为外国留学生设立单独捆绑式临床带教，既集中力量节约了师资力量，也避免了盲目跟从中国医学生的培养模式，保证了留学生临床实习质量。
2.3 加强语言训练
大部分留学生在出国前已接受过汉语培训，少部分出国前未接受过汉语培训的留学生在临床实习前已经在中国生活了多年，也学习了很长时间的医学理论知识，对中国文化具有一定的了解，也具备了一定的汉语基础，只是不能流利的进行汉语认读、书写及口语交流。针对此问题，一方面可以通过开展短期强化培训班、书法比赛的方式，增强留学生认读和书写汉字的兴趣和爱好，进而加强对留学生的汉语认读及书写的训练，提高其汉语水平；另一方面，鼓励留学生在日常生活中尽量使用汉语进行交流，可以定期举办诗歌朗诵或歌唱比赛等活动，逐渐克服其汉语口语交流障碍，逐渐达到流利进行汉语交流。在日常诊疗过程中，鼓励留学生参与到问诊及各种医疗文书的书写工作中，在流利的口语交流的基础上，建议其掌握常用的中文医学词汇的认读和书写，在此基础上，逐渐扩大其中文词汇量，进而满足日常诊疗的需要。
2.4 调动积极性
根据血液专科疾病分类特点，综合典型病例临床特点和实验室检查特点分析，可以通过视频、网络、多媒体教学等手段进行综合临床实习教学，以带教教师备注讲解与留学生自学相结合的方式，辅以案例为基础教学法和以问题为基础教学法等多种方式实施教学，更加直观、高效地调动留学生地学习积极性，变被动为主动学习，积极培养留学生自我解决问题的能力[12]。经常让留学生和患者沟通以及参与多学科疑难病症的讨论，使其感受到自身的不足，激发学习积极性；完成留学生英文教材的更新，实现与其国内医师资格考试的有效接轨，减轻留学生的考试压力，促使其更好的专注临床实习。为进一步提高临床带教质量，一方面应建立完善的带教教师的定期考核和监管机制以保证师资质量；另一方面应保证带教老师在带教期间尽量脱离繁杂的临床工作专门负责带教，以保证临床实习带教质量；此外建立合理的带教教师薪资待遇制度，增加带教教师日常工作和加班补贴，也是充分保障带教老师工作积极性的必要措施。
2.5 加强医患沟通能力培训
良好的医患沟通能力能有效化解医疗过程中的各种矛盾，避免医患纠纷的产生，是和谐医患关系的基础。临床实习过程中，一方面，留学生在临床实习前需要通过反复书本、视频、模拟学习加强自身基本医疗理论、临床病史采集及查体的学习，在接触血液病患者前做好必要的消毒隔离防护措施，接触患者时动作轻柔，尽量在较短的时间完成病史采集与查体，减少与患者接触的时间，进而减少患者感染出血的风险；另外留学生还需培养自身语言及肢体表达能力，加强对患者心理的解读，培养医患沟通技巧，构建和谐的医患关系。另一方面，带教老师需要对留学生进行中国民族文化、风俗习惯的讲解，使其充分了解中国文化，适应中国国情，更好的与中国患者互动；带教老师也需要向患者提前介绍留学生的民族信仰和宗教习惯，避免不必要的误会和矛盾产生，一旦产生误会和矛盾，及时化解，特别是临床学习采集病史时，对于中文不流利的留学生，带教老师可以担当留学生和患者的翻译，打消患者的顾虑，争取患者及家属的理解及配合，完成病史的采集及必要的查体。
3 小结
虽然目前我国的留学生医学教育还存在很多不足，我们相信如果能根据留学生自身特点，制订适合的教材，选择合适的教学方式，加强留学生的中文和医患沟通能力的培养，提高带教老师的临床教学及英语教学水平，调动师生双方的带教及学习积极性，一定会更有效地推进留学生的临床实习效果，促使越来越多的留学生可以顺利通过本国医师考核机制，为世界培养更多的医务工作者。
