畅智慧 邹略 刘浩蒂 鲁钊 王晓明 刘兆玉 潘诗农
基于问题的学习（problem-based learning，PBL）模式是以问题为导向的教学方法[1]。PBL 案例教学是向学生提供经过修饰加工的真实案例，并按照大纲要求设置问题，让学生围绕问题展开学习，学生可以通过文献检索、查阅书籍、互相讨论等形式探究，从而提高思维能力及分析解决问题能力[2]。旨在培养学生解决问题技能，培养其自主学习和终生学习能力[3]。放射诊断学是医学影像专业学生的核心专业课程[4]，在学生专业知识培养中起着重要作用[5]。尽管PBL 在国内放射诊断学教学中已积累了相当丰富的教学经验[6]，但目前尚无统一规范的PBL 案例教材。我们教研室从2007 年开始尝试将PBL 应用于放射诊断学教学中，积累了一定的教学经验。本文通过介绍基于医学图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）系统的放射诊断学PBL 案例的撰写体会，旨在为放射诊断学PBL 教学的持续推进和高质量案例的构建奠定基础。
1 案例撰写流程
1.1 成立编写小组
教研室积极成立放射诊断学PBL 案例编写小组，多次召开会议讨论，明确编写要求、案例格式、课时安排和案例问题设置等要求。我们参照人民卫生出版社出版的《临床医学PBL 教程》[7]，根据本学期放射诊断学教学大纲，选择骨关节影像诊断部分进行案例编写。确定案例编写格式及案例内容（分2～3 幕）等。PBL教学案例分教师版和学生版。教师版包含总体教学目标、教学安排（主要教学内容、时间分配等），各幕提示问题，重点讨论问题及参考答案等；学生版不包含参考答案。
1.2 基于PACS 系统检索病例，编写案例
PACS 目前已经普遍应用在医学影像科室的临床、科研及教学工作中[8-9]。我院的PACS 系统整合了放射科、超声科、核医学科及病理科等的图像及诊断信息。同时可以连接临床病历进行查阅。为放射诊断学教学的改革和创新提供了先进的平台[10-11]。比如想获得一例骨肉瘤案例，希望这个病例既有X 线、CT 及MR 影像检查资料，又有术后的病理诊断信息，可以在PACS 上检查方法栏同时选择X 线、CT、MR 及病理4 项，同时在诊断结果栏录入骨肉瘤这一诊断，再选择一定的检索时间范围，就可以轻松获得符合上述检索条件的案例。然后再一一查阅、筛选，最终选择出最满意的案例。
1.3 案例审核
案例水平决定了PBL 教学效果[12]。严谨、科学的PBL 案例审核既能确保案例达到教学目的，又能使案例具有一定的延续性。由放射科教研室组织本专业教学经验丰富的教师和校内擅长PBL教学的教师针对案例的专业性、科学性、全面性及代表性等进行审核，审核专家当面与案例撰写人沟通，案例撰写人按照最终的审核意见进行修改。案例撰写人还要根据PBL 课堂上学生的反馈，及时调整、完善案例，最终存入案例库，便于后续应用[13]。
2 实际案例展示
下面展示本课题组编写的一个题目为“都是舞蹈惹得祸？”的案例。
第一幕：9 岁的小楠活泼好动，平日最爱唱歌跳舞，从小就参加舞蹈培训班练习。最近小楠老是跟妈妈抱怨右小腿疼，起初妈妈以为是最近舞蹈排练累的，而且痛感并不影响小楠的正常起居坐卧，因此没太在意。可随着六一演出结束快两个月过去了，小楠的右腿痛仍不见好转，小楠告诉妈妈不管是走路，上课，还是躺下了睡觉，她的右腿都好疼。并且妈妈还注意到小楠正常走路时都会一瘸一拐的，明显右腿不敢吃力的样子，在给小楠洗澡的时候，妈妈还摸到小楠右腿膝盖下方的位置长了个包，按下去孩子会喊疼。妈妈意识到孩子的腿不是简单的劳损拉伤。妈妈带小楠到医院后，医生为小楠完善了右膝关节DR，提示有肿块。
教学目标：希望同学提出儿童腿疼可能的病因，以及进一步检查方案。扩展儿童骨生长特点。
第二幕：进一步完善CT 三维重建及核磁共振后，小儿骨科医生给小楠进行了肿块活检手术，病理结果提示小楠右侧胫骨远端骨肉瘤。结合所有检查结果，医生决定为小楠制定先期化疗，动态复查，再手术切除的治疗方法。
教学目标：掌握骨肉瘤的影像诊断特征及鉴别诊断。拓展不同年龄段的好发骨肿瘤，良恶性骨肿瘤的影像特点。骨肉瘤复查过程中，不同影像学方法的优劣等。
3 案例编写原则
3.1 题目简明扼要，语言生动
案例题目有趣并留有悬念，能够激发学生继续阅读的兴趣[14]。比如我们的案例中一个乳腺癌肋骨转移瘤的案例，题目为：催命的刹车。案例也要语言生动活泼、贴近生活，摆脱教科书式描述。比如我们针对股骨头坏死的案例，题目为：灵魂dancer，能否王者归来？让学生看到题目后就非常渴望看到完整的故事，有带入感。
3.2 根据真实病例编写
以临床真实、有代表性的病例为蓝本编写案例，并对内容进行情境化或生活化的修饰。抓住学生的好奇心设置问题，使其能够围绕问题展开分析和讨论，层层递进地达到学习目标[15-16]。撰写人员要按照教学大纲的要求，并结合自己对案例的理解丰富内容，确保每一个教学目标都涵盖在撰写的案例中[17]。另外案例的整体构架及具体内容都要符合医学逻辑，要兼顾案例的真实性及科学性[18]。
3.3 多学科整合
放射诊断学PBL 案例应有明确的教学目标，病例的影像学表现要典型、各种影像学方法要尽可能全面，临床治疗及预后等信息要完善，体现多学科交叉融合，注重影像医学与临床医学的整合[19]。同时注意将解剖学、病理学、病理生理学等内容整合其中，以求能提供引发多层次深入讨论[20]。
3.4 单个案例包涵多个学习目标
一个案例中要尽可能包含多个教学大纲要求的知识点，比如骨肿瘤的影像诊断特征，可以总结出不同年龄段的好发肿瘤、骨关节不同解剖位置的好发肿瘤等，通过鉴别诊断扩展知识点，并进一步增深印象。通过讨论掌握更多的知识。引导学生从多个角度全面考虑和解决问题，为学生提供影像诊断的解决思路和方法，提高学生的影像分析思考能力。
4 充分利用PACS 系统，丰富教案素材
针对教学内容，充分利用PACS 系统，提供高清晰的X 线平片、CT、MR 及组织病理学切片图等静态影像学图片，CT 血管造影及MR 水成像等三维图像，CT 灌注、MR 功能成像等彩色图像，DSA血管造影等动态视频等。不仅有助于向学生展示案例的多模态影像特征，也可以让学生更早接触和了解不同影像学检查方法在临床应用中的优劣，为日后进入临床工作打下基础。
5 结语
PBL 教学法是提高学生自主学习能力的一项重要手段，案例编写是实施PBL 教学的起点和关键点。目前我们教研室编写的第一批放射诊断学PBL 教学案例已经投入使用，在PBL 教学中收到良好的效果。我们将不断积累经验，不断对教学案例库修改完善，逐步提高案例编写数量及质量，为放射诊断学PBL 教学的持续推进奠定基础。
