翟敬芳 张蓓 吴杰斌 张晶波
随着生活条件的改善及人们在医疗活动中对维权意识的提高，目前医患关系紧张，现有的医疗环境使带教老师不敢将临床医疗活动放手于实习或住院医师，临床医学生在临床操作接受锻炼的机会越来越少，再加上临床医学生自身条件的受限，医学生从理论过渡到临床的实践能力培养越来越困难[1-2]。为了加强临床医学生师资带教以便更好地培养下一代医学人才，徐州医科大学教务中心于今年4 月份专门聘请台湾医爵教育中心教授对临床教学中心的骨干教师进行一次医学团队情景模拟联合经验学习循环的教学培训，取得了良好的教学效果，准备以后在以后教学工作中进一步应用，现对受培训后的心得总结如下，以备同行们借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019 年4 月10 日—2019 年4 月12 日在徐州医科大学接受培训的本校临床教学点主治医师以上骨干教师40 名，包括内、外、妇产、儿科4 个专业组，每个专业10 人，每个专业组均有机会能参医学团队情景模拟实际演练，但接受培训的内容非已专业，每个专业组准备一份情境模拟教案核心架构模板，模拟前进行模拟的环境安排及场景布置。
1.2 医学团队情景模拟联合经验学习循环教学实施的流程
每个专业组根据场景需要安排角色，6 位充当住院规培医师（1～2 位值班医师、4～5 位充当观众）、1 名扮演上级医师、1 位患儿及（或）家属、1 名护士，另外1 名主持教学的老师根据内容从相应的专业组挑选出并来担当，先由主持教学的老师首先围绕教学学习的目标介绍相关理论知识，配合学习组进行此次情境模拟教学角色安排，然后现场演练，整个演练过程进行实时转播录相，其它两组作为观察组对此次教学活动提出教学建议，最后在一个模拟“真实”的场景后全体受培训人员对此次教学活动进行总结。下面就其中一个儿科情境模拟教案为例来进行说明，教案内容详见表1。
1.3 具体教学过程
此次场景是发生在儿科急诊观察室，一个重度脱水患儿刚进行完扩容补液，夜班医师接班后，患儿突然出现抽搐。由内科组10 人进行团队情境模拟演练，由儿科一位主任医师担任教学老师，其它两组作为观察组对此次教学活动提出教学建议。
1.3.1 学习目标 儿科教学老师G 首先提出此次学习目标：（1）接班医师如何使用架构式方法向前一个班次医师进行交接，接班内容采用SBAR 交班模式，包括以下内容：患儿目前状态（situation）、既往病史（background）、病情评估（assessment）、建议（recommendation）。（2）学习小儿惊厥急救处理及团队急救处理时的分工合作。其次老师G 介绍了小儿惊厥急救处理相关理论知识。
1.3.2 情境模拟练习 内科组进行实时情境模拟练习，一名医师担任儿科一年级住院医师培训的值夜班A 医师，一名扮演住院医师值白班的B 医师，一名担任二线班C 医师，D 医师扮演患儿妈妈，一位扮演值夜班E 护士，内科组内其它人员扮演观众。B 医师在病床旁向A 医师交班，内容：患儿6 岁，内容：因为“腹泻2 d”白班入院，伴有呕吐、发热，入院后诊断腹泻伴重度脱水，已经予扩容处理，血液生化检查结果血钙：2.0 mmol/L，血钠：130.0 mmol/L，血钾：3.5 mmol/L。现仍有腹泻伴有吐泻，精神差，6 h内无尿，存在脱水、电解质紊乱，已建议患儿住院治疗，B 医师随后进行患儿体检。在体检的过程中，患儿出现抽搐，A 医师联合大家进行抢救，指挥护士拿来压舌板放于牙齿中间，白班医师呼叫二线班医师，护士按照医嘱给患儿进行吸氧及静推安定7 mg处理，患儿妈妈在旁边着急催促在场医师和护士赶紧对患儿进行抢救她的孩子，待抢救过程结束后转诊儿科ICU 病房。
1.3.3 情境模拟录相重放及教学反馈 大家回归教室再次观看演练录相，儿科教学老师G 应用经验学习循环法对刚才上述情境模拟教学进行教学反馈，包括以下ERCP 4 个方面，首先询问A 医师对此次情景教学的体验（experience），然后对其进行询问此过程中有哪些需要改进的地方，也就是对此过程的反思（reflection），接着进行关于患儿抽搐处理的理论知识的讲解（conception），最后向大家提出如果再进行此次的团队情境模拟教学，大家如何规划去做（plan）。
2 教学效果的评价
2.1 观察组对教学效果的评价
大家一致认为，此次情境模拟教学确实有种身临其境的感觉，但在此过程中仍有不足之处，结合教案标的反应，在SBAR 交接的环节中，B 医师对患儿既往病史未作交班，A 医师也未作充；再者团队情境模拟是指模拟“真实”的临床场景，让团队中的每一位成员将已学的基础理论和技能在相对真实的体验中应用于实践的过程，这是此次教学成功之处。但在上述过程中教师G 仅对值班A 医师进行了教学反馈，每个人在此次活动中对所有人可能有不同的评价，在教学反馈中对每个人均可以通过ERCP 循环进行教学反馈，可以通过询问其它医师对A 医师刚才活动中做到了什么，没做到什么，如果你去作为一名值班医师，你怎么做，让大家去再次回顾体验及反思及规划临床遇到应急情况下处理过程。理论知识可以通过提出，使大家对此次相关的理论知识进行回顾，带教老师可以再对相关知识进行拓展、补充。另外，在上述情景活动中，团队合作表现不是太好，在重大医疗抢救活动中，缺乏明确的指挥者，各个的角色及责任不明确，应有下医嘱医师、执行的护士、监测并记录病情的医师、跟患儿家属沟通的医师。
2.2 台湾教育培训老师对此次教学活动的评价
此次参与儿科情境模拟培训的是多年从事临床工作的内科专业医师，在儿科医疗活动中大家认为存在着不足，我们的住院培训医师或实习医师在基础理论知识不扎实、临床经验不足的情况下，如何解决实际临床过程中可能发生的千变万化的急诊问题，这给临床带教老师如何对住院医师或实习医师的培训才能达到临床工作的要求提出一个难题。在教学过程中，对于临床出现的任何一个关键事件，均可以采用ERCP 循环进行对每个学员进行教学反馈，以达到快速提高医学生临床工作能力；另外，在此过程中，健康教育、人文关怀的内容要加强，医生与医生之间、医生与患儿及其家属之间、医生与护士之间的协调关系有待于改善。
3 讨论
医学团队情境模拟是指模拟“真实”的临床场景，让医学团队中的每一位成员在相对真实的临床体验中实践临床知识的过程，在临床教学中引进医学模拟技术可以极大地培养学生的临床思维和实际操作能力，同时培养学生的沟通能力及对学员对临床关键事件的反应及反馈，培养医学生在实际工作中的团队协作能力，目的在于快速提高医学生工作能力[3-6]。医学情境模拟最基本的组成架构由以下4 个组成部分：学习的观众（audience）、模拟过程中的行为（behavior）、模拟的环境（circumstances）、学习效果达到的程度（degree），简称ABCD。在特定的模拟环境下，触发学习而诱发的情境事件称之为关键事件，前者越具体，越发能够让教案呈现更形象，更能更好地规划教案的具体内容与时间安排，学习者对学习目标更明确，更能情境教学的学习效果更聚焦。想要诱发学员的学习效果，往往要从认知、精神运动及情意三大领域对学员进行培养。当然，医学情境模拟在训练在实施前，指导者需预先在每一关键事件触发前设定发学习者在这一过程中表现的行为或反应，称之为标的反应或目标反应，目标反应越明确，学习者不同的实际反应，越能给学习者具体的指导，以达到因材施教的目的。
这一过程的体现在教案与教学活动中，因此好的团队情境模拟教案能够提供教学对医学生培养的指引，同时使学员主动获得必要的体验和医学实践经验，并且能够引导学员进行必要的反思[7-8]。一个完整的教案基本构成三要素：关键事件（criticalevents）、学习目标（learning objectives）、标的反应（targeted responses），教案能够在情景模拟过程中得以体现，之后要经过训练后反馈才能够了解学习目标有无实现、学习目标与标的反应之间的差距。情景模拟训练后反馈时的经验学习循环包括体验（experience）、反思（reflection）、理论（conception）、规划（plan）4 个过程，此过程4 个ERCP 环节紧紧相扣，在此过程中，有对情景模拟时再体验及反思，有相关的理论基础，有为进一步提高此方面临床实践知识的再规划及处理。因此，一个好的情景模拟教学能否达到教学目标跟高仿真的场景环境、诊治流程和模拟训练后及时有效的反馈密切相关[9-10]。本次教学活动中，大家一致体会是模拟场景越逼真，也就是情境拟真度越高，另外学习目标越明确，学员越能够尽早进入场景角色，在ERCP 学习循环反馈中更能了解在此环节中存在的不足，在以后的学习中及时补足自已的缺项。
表1 儿科情境模拟教案
此次大家认为此次教学活动培训对以后的教学工作指导意义重大，引发大家对以后教学更多的反思，在平时的教学过程中，改变以往以教师为主体的状况，要以学习者为主体，教师起引导作用，使团体中的学员均有平等的机会参与ERCP 经验学习体验，每个人都能够在团队模拟演练中得到锻炼，培养他们以系统论、整体观为基本理论的逻辑抽象思维[11-12]。根据一个具体的学习目标，设置一个个简易的模式，如此次过程中的SBAR 交接班模式、ERCP 经验学习循环模式，针对一个具体的教学目标设置场景，反复练习及反馈，对学员加以引导，不断围绕教学目标进行强化学员在此过程中的团队协作能力、沟通能力、人文关怀理念等，目的在于快速提高医学生工作能力尽快适应临床工作。在实际遇到突发事件时，我们认为是新的关键事件诱发出现时，及时设置具体的教案及教学目标，针对更新的教学目标教师再予以引导学员，掌握新的学习目标，学员在不断变化的临床实践过程中，逐渐培养实际工作能力及团队合作理论。
另外，此次教学活动仍存在有不足之外，如学生理论知识、实践技能操作及综合应用考试成绩等具体的量化指标的考核，以上是需要在平时教学活动中教师对学员考核的重要内容。情景模拟在实施过程中可能存在教师、学生和实验室准备不足，情景的仿真程度不够，缺乏对教学能力的评价方法等问题，也是下一步在以后的教学工作中需要改进的地方。
总之，医学团队情景模拟联合经验学习循环在教学活动中值得推广应用的一种教学方法，但在实际落实过程中，要根据有着不同的理论及临床背景的学员，因材施教，更能达到事半功倍的教学效果[13]。
