王诗卓 魏恒 朱连成 鲁艳明
PBL 教学理念的是加拿大 Mc Master 大学率先提出将学习置于临床问题情景中一种新型医学教学模式[1]，现如今我国医学院校已广泛开展、推广PBL 教学。中国医科大学附属盛京医院妇产科学作为国家重点学科,已在临床医学本科教学中加入了PBL 教学内容。在目前妇产科的PBL 教学课堂上，教师通常结合病例进行大量的知识灌输，学生往往对抽象概念、复杂病例难以理解，更无法达到融会贯通的程度，长此以往容易对课堂产生疲劳感，丧失学习的趣味性[2-3]。如何在现有PBL 课堂教学方法上改进，增加课堂吸引力，特别对于抽象复杂内容最大程度上具体实物化。提高教学质量，调动学生学习的积极性、提高知识理解力是目前妇产科PBL 教育领域亟须解决的问题[4-5]。由Adam Somlai-Fischer 和Peter Halacsy 2009 年推出的一种新型非线性演示文本工具——PREZI，是一种主要通过缩放动作和快捷动作使想法更加生动有趣的演示文稿软件。近10 年来受到国内外教育领域的青睐，在内科学、妇产科教学中，均达成良好的教学目标[6-8]。本研究通过问卷调查及随堂测试成绩对比方式分析PREZI 在妇产科PBL 教学中的应用效果。
1 实验方法
1.1 研究对象
以2018 年3 月—2018 年 9 月在中国医科大学就读的4 个班120 名临床医学专业五年制大四学生为研究对象，其中男生48 名，女生72 名。按照随机数字表法，将4 个班级随机分为两组，分别为试验组（60 人）和 对照组（60 人），由同一名教师进行PBL 授课。两组男女生性别比例、年龄、既往基础课成绩比较，差异没有统计学意义。所有学生入学时按照成绩、性别等平均分班。
1.2 研究方法
1.2.1 不同多媒体方法课件制作PBL 临床病例 实验组以中国医科大学妇产科PBL 病例“宫颈癌”为例（见图1），根据宫颈癌临床病例结合教学大纲制作课件。在PREZI 官方网站上注册登录PREZI，创建新文稿（new local PREZI）。（2）文档设计。选择空模板（blank），从零开始绘制“画布”，介绍临床病例，辅助同学通过病例学习宫颈疾病特点，将患者求医的主诉，病史内容，一般查体结果，妇产科专科查体结果，初步实验室及辅助检查结果，初步诊断及鉴别诊断，初步诊疗计划以及疾病发展、变化、结局病理变性以及目前疾病诊疗发展水平，亟待解决的问题等内容按时空及逻辑顺序进行有机编排与整合，采用箭头作为桥梁连接各个框架，体现各知识点之间的联系，见图1。将教学内容补充进各个框架之后，以“图片、音频、视频、动画”等各种媒体素材插入相关临床检查资料及辅材检查结果，同时结合理论课教学知识点，事先编辑好路径，教学时按照预设默认的播放路径进行播放。学习者可根据自己的思维方式，缩放和移动“画布”，进行非线性浏览。对照组采用传统PPT 组演示文档进行PBL 教学。
图1 PREZI 软件分级设计导图
1.2.2 主观调查问卷分析 自主设计调查问卷评价学生对应用妇产科PBL 教学中应用PREZI 的体验。问卷由5 项问题组成，每个条目按5 级统计分，包括PREZI 教学实用性，PREZI 教学吸引力，PREZI教学理解力，学习效率，PREZI课后自主学习体检效果，从“非常满意”到“非常不满意”分别记为0～10 分。统计调查表总分来评判学生对妇产科PBL 教学演示PREZI 文档的态度，总分越高说明体验越有效。所有问卷在课后由学生匿名填写完成。
1.2.3 客观评估 针对PBL 病例随堂进行专题考试，分组评估考试成绩包括相关理论知识考核（满分40 分）和临床病例分析（满分60 分），共18 道试题，包括2 道主观题，两组学生试题相同，由相同2 名教师阅卷评分，满分100 分。
1.3 统计学方法
以上实验数据采用SPSS 13.0 进行数据统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料组间差异应用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷调查
就PREZI 与POWERPOINT 演示文档在PBL 教学实用性、教学吸引力、教学理解力、学习效率及课后自主学习体检效果有无差异展开调查，结果显示PREZI 演示文档调查问卷总有效分值明显高于常规POWERPOINT 演示文档（P＜0.05），见表1。
表1 PREZI 与POWERPOINT 演示文档对不同授课方法的体验比较（分，）
表1 PREZI 与POWERPOINT 演示文档对不同授课方法的体验比较（分，）
2.2 PBL 随堂考试包括临床病例分析和相关理论知识考试
PBL 教学学生考试成绩比较结果提示在病例分析和相关理论知识测试中，PREZI 实验组成绩均明显高于POWERPOINT 组（P＜0.05），见表2。
表2 PREZI 与POWERPOINT 组学生随堂授课测试成绩的体验比较（分，）
表2 PREZI 与POWERPOINT 组学生随堂授课测试成绩的体验比较（分，）
3 讨论
PBL 教学模式是一种全新的教学模式，它在提高学生自主学习能力,培养临床思维、提高科研能力等方面具有独特的优势[9]。PBL教学已经在医学临床教学中推广应用[10-11]。传统POWERPOINT 演示文档是目前PBL 教学中使用的主要教学演示方法。PREZI 多媒体演示文档 自2009 年创立并供全球注册使用，我国学者也在积极尝试研究推广[12-13]。但是目前有关PREZI 演示文档在医院教育领域的应用发表文章较少。国内文章大都还没有进行广泛深入的研究和使用。目前尚未见PREZI 文档在临床PBL 教学应用的研究报道。本研究通过主观调查反馈及客观考试成绩探讨PREZI 多媒体演示软件在妇产科PBL 临床教学中的应用。研究结果表明将PREZI 多媒体演示软件应用于妇产科PBL 教学具有以下优点：通过主观问卷调查大多数学生表示PREZI 演示软件更具课堂吸引力，临床病例带入性较强，学生课堂教学及开发讨论结果印象深刻，更能吸引学生通过临床病例主动学习专研相关疾病诊治预防治疗原理。课后自主学习积极性交高，师生及同学之间互动性较高。与传统 POWERPOINT 演示软件比较PREZI 利用其无边界技术，可以按照时间顺序同时兼顾全局并无线放大具体细节，将细节添加于合适的位置，再缩小画布，按时间顺序创建路径并进行播放。促使学生其更好地掌握了不同知识点的内在联系，从整体上深刻认识疾病诊治，又对特色知识点细节印象深刻，将疾病发病机制与临床表现与诊断等环扣相连，同时又给同学们提出开放性探讨，就目前临床诊疗水平展开讨论，积极调动同学课后深入自主学习能力，学生满意度较高。
同时PREZI 可以帮助医学生构建批判性的临床思维，直观清晰地阐述复杂的逻辑关系。在妇产科课堂中PBL，病例给出特定临床症状体征,教师通过PREZI 想学生展示相应的思维导图，帮助学生认清患者临床症状在不同疾病中的表现及横向关联，强调疾病的交叉融合。已宫颈癌患者“阴道出血”这一症状为例，启发同学思考都有哪些妇科疾病已阴道流血为主要症状，又有哪些不同之处。已本次PBL 课堂PREZI 授课为例向同学们展示学生应根据其伴随症状，是否与性生活相关，是否停经、是与月经有关，或是依据辅助检查结果如宫颈癌筛查、阴道镜、B 超、HCG 等做出正确的诊断及鉴别诊断。例如宫颈癌患者可表现为性接触后出血，辅助检查HPV 感染阳性，阴道镜下可见异常醋白病灶或菜花病灶。子宫内膜息肉可表现为“阴道流血”，辅助检查常提示宫腔占位，宫腔镜提示内膜可见息肉样赘生物占位。流产患者也可出现“阴道流血“症状辅助检查常常有停经史，辅助HCG 为阳性，B 超提示宫腔妊娠囊等等。通过整体细节直接反复切换，配合大量临床图片视频等多元素教学，大大提高学生的课堂理解力。帮组学生应掌握疾病的本质及与其他学科之间的联系。本次研究中，PREZI 教学组的随堂测试成绩明显高于对照组。国内已有学者在不同医学教育领域研究结果证实本文观点[14-15]。由此可见，应用PREZI 演示文档教学更有助于启发学生临床思维，真正逐渐掌握如何处理解决临床实际问题，培养临床工作能力。同时可以鼓励学生，用自己的理解及思路自己绘制出PREZI 文档，从教学上真正达到“融会贯通”，提升学生的临床理解力。
PREZI 演示文档在我国还是一种新型教学工具，推广应用尚处于初级阶段，多数教师缺少相关制作经验，因此作为临床教师需要紧跟时代步伐，尽快熟练掌握该演示基本的操作功能，同时要及时更新自身专业知识，紧跟国际发展前沿。力争通过自身专业知识与国际最新相关疾病发展动态相结合，传授学生高质量的临床经验，真正做到启发推动式教学，实现PBL 教学的真正改革创新。
