刘会范 赵瑶 丁子钰 赵松 李星
临床医学是一门实践性、应用性很强的学科，其知识面广，理论复杂，内容抽象，尤其当学生进入临床学习后，能够利用的有效学习时间非常有限，极易导致学生缺乏学习主动性、无法对所学知识熟练掌握及应用，严重影响学习效果。近年来随着医疗水平的不断提高以及公众对医疗资源需求的明显增加，医学教育规模扩大的同时也面临着教学资源短缺、教学质量不足等亟待解决的问题，临床医学教学改革势在必行[1]。教育部在《关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》中指出要落实“立德树人”根本任务，需要改革和探索新的临床教学模式，使本科教学具体化、操作化和目标化[2]。国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》也强调深化院校医学教育改革，确保5 年制临床医学的重要教育地位，建设标准化、规范化的医学教育体系[3]。与此同时，“互联网+”教育为临床医学的教育改革发展带来了新的契机，新的时代背景下，临床医学教学改革既是时势所趋，也是医疗卫生事业发展进步的永恒话题。本文旨在将传统临床医学教学模式与现代网络信息技术的有机融合，探讨构建科学合理的临床医学智慧教学模式，以满足卫生事业发展对人才培养的需求。
1 传统的临床医学教学模式
1.1 教学模式单一，网络资源利用有限
由于受教育观念、资源等多方面因素的制约，目前我国多数高等医学院校仍采用传统的以教师课堂授课为主的教学模式，不少教师往往受到传统观念的影响，认为“言传身教”是学生接受知识的有效方式，故而注重书本知识的传授，大多根据自身经历对学生进行单一的灌输式教学，这样的教学模式不免枯燥乏味，在课堂上超过一半的学生会因为玩手机而影响学习效果[4]，认真听讲的学生在有限的课堂时间里也难以消化和理解所学知识。在临床医学研究层出不穷、诊疗指南及专家共识日新月异的当代，仅仅是背诵记忆现有的知识内容已无法适应未来发展。但根据调查[5]，仅5%左右的学生会常常利用互联网进行学习，其余学生大多数利用上网时间进行休闲娱乐，这说明大部分学生缺乏利用信息网络随时了解医学领域最新进展和发现的意识，在自主学习中常常会忽视网络资源的利用，不能及时更新自己的知识结构，也难以跟上当代医学快速发展的脚步。
1.2 师生互动受限，沟通能力培养不足
在传统的教学模式中，教师在整个课堂教学中起主导作用，而学生则处于被动地位。尽管教师在教学过程中，常借助于板书、模型、挂图、幻灯等辅助进行教学，但以“教”为主的教学模式，使得师生互动受限，难以激发学生的学习热情。单一的教学手段也很难使学生理解教学重点和难点，无法调动学生的学习积极性，遏制其创新思维的发展。医患沟通是临床实践的重要内容，也是发展和维系医患关系的基础及必要手段，医生只有运用良好的沟通技巧，才能获得患者的信任。但传统教学模式下医学生的医患沟通能力整体水平不高[6]，而临床患者并非仅仅是单纯的某种疾病，学生在理论学习及临床实践中可能会忽视患者作为个体的社会属性，使其在临床实践中缺乏必要的人文关怀，难以达到医患之间的有效沟通，为今后的医疗纠纷留下不必要的隐患。
1.3 课程反馈欠缺，考核评价相对薄弱
及时的课程反馈能够清楚地了解学生对所学知识的掌握程度、检验其的学习效果，也能帮助教师反思自己教学、明确教学的疏漏与不足。传统的教学模式下，教师所采取课程任务反馈方式往往采用课后检查的方式，而在课堂上对作业进行及时点评或者师生共同点评的方式很少，甚至有的教师根本就不布置任何课堂任务，很容易造成学生对所学知识掌握不充分[7]。临床医学专业除了一般的课堂教学、实验教学等形式外，还有临床见习和实习等实践课程，但传统教学的考核方式较偏重理论知识考核而弱化实践技能的考核、偏重终结性评价而弱化形成性评价，且实践课程主要通过轮转手册和科室的考核，不同医院、不同科室的考核标准不一，考核形式较为松散，不利于高素质医学人才的培育和教学质量的提升[8]。
2 “互联网+”教育背景下的教学模式——智慧教学
进入21 世纪以来，我国高等医学教育的核心任务，是培养能够适应社会发展和具有创新能力的高素质医学人才。在新的时代背景下，“互联网+”教育应运而生，这是互联网信息技术与教育领域相结合的一种新型教育模式，以学生的需求为导向，能有效地激发学生的主观能动性[9]。2018 年4 月13 日，教育部印发了《教育信息化2.0 行动计划》，提出智慧教育创新发展行动，要加强智慧学习的理论研究与顶层设计，开展以学习者为中心的智能化教学，其目的在于推动“互联网+”教育的发展，推进智慧教学，促进信息化应用水平和师生信息素养的普遍提高[10]。智慧教学[11]是以学生为中心，以信息技术为依托，利用信息技术手段优化教学效果，实现教与学的高效化、便利化、智慧化，改变“以教师为中心”的传统教学模式，变被动学习为主动学习，实现师生之间深层互动，充分调动学生学习的参与度和积极性，从而提升学习效果。智慧教学旨在提升现有教育系统的智慧化水平，实现信息技术与教学的深度融合。翻转课堂[12]也称为"颠倒课堂"，是指学生在课前或课外观看教师的视频讲解进行自主学习，教师不再占用课堂时间来讲授知识，而是花较多的时间与学生交流，组织学生通过小组合作探究、解决问题、指导学生完成作业等方式展开课堂教学，从而达到更好的教育效果，实现真正意义上的因材施教。教师通过学习和掌握新兴的信息化教学模式，利用翻转课堂，可以为不同层次的医学生打造出互动学习平台，实现智慧教学，使学生更自主的学习，提高课程的教学质量。
3 基于互联网的临床医学智慧教学模式
3.1 临床医学智慧教学模式的培养目标
在传统教学模式的基础上，通过互联网信息技术在临床教学中的应用，更新教学内容、优化教学手段，打破时间、空间的概念和束缚，构建出“以学生为中心”的智慧教学模式，完善知识、能力、素质“三位一体”的人才培养体系，培养具备较扎实的临床医学基本理论知识和初步诊治疾病的基本技能，具有良好的职业素养和医患沟通能力、较强的临床思维与临床实践能力，具备自主学习和终身学习能力、具有创新精神和科研能力，毕业后能在各级医疗卫生机构、卫生保健机构、医学院校等部门从事临床医疗及医学教育与科研等方面工作的高素质应用型医学人才，使我院乃至全省的临床医学教学进入一个全新的阶段。
3.2 临床医学智慧教学模式的准备阶段
3.2.1 优化教学资源
教学资源围绕教学活动而开展,教学资源的有效开发和利用是实现教学目标、优化教学活动、提升教学品质的保证[13]。首先，建立临床医学相关资料库，根据知识点内容收集教学资料，通过制作相关微课、PPT 等教学资料，借助校园网、智慧教室等设备辅助教学，通过“嘉课堂”这一智慧教学工具科学地串联课堂内外、线上线下、学校家庭的每一个教学环节，课堂互动使研究讨论更高效，学生无线投屏实现课堂翻转，课前课后延伸实现课外翻转，使得“以学生为中心”的智慧教学得以实现。其次，通过引入的5G 网络技术促进临床技能训练中心网络化、信息化、虚拟化等功能的不断增强，继续引入全自动多功能模拟人、各类模拟教学模型、多媒体远程教学系统以及各种虚拟技术等，模拟临床诊疗环境，含病史询问、体格检查、初步诊断、实验室检查、辅助检查、诊断、病历摘要、诊疗等环节，通过虚拟与模拟教学、观摩培训、床旁教学等为学生创建开放的学习环境。最后，将先进的模拟技术、虚拟现实技术（VR）、标准化病人（SP）和客观结构化临床考试（OSCE）、轮回实习、毕业考核等有机结合起来，形成一整套设计严密、措施完善、可操作性强的临床医学考核评价体系。
3.2.2 加强师资培训
临床教学实践的过程，离不开临床教师的组织领导[14]。首先，通过专题讲座、讨论、经验交流、教学观摩等活动加强教师互联网培训，使其能够熟练掌握和应用“嘉课堂”和5G 网络技术进行教学，鼓励其研究网络教学并不断提升利用网络完成教学任务的能力，使其能够合理利用和分享网络教学资源。其次，积极引进创新型和“双师型”的高层次人才，有效扩充教师队伍数量，通过集中培训、选派进修、国内外学术交流、知识技能及教学竞赛等方式，使教师了解当前学科新技术新进展，提升教学水平。最后，建立教师终身培训制度和相应的激励与评价机制，通过与政府、医院及行业的联动，与有关部门共同制定教师培训制度，形成分层次、系统化、规范化、科学化、多形式的教师终身培训体系，建设“双师型”教师队伍，不断提高教师育人水平，帮助教师改变传统的教学观念，树立终身学习的观念，紧跟时代的步伐，不断更新自身的知识水平。
3.3 临床医学智慧教学模式的实施阶段
临床医学智慧教学模式的实施过程强调知识、能力、素质的全面提高，强调“以学生为中心”的开放式、主动型的学习模式，通过理论教学和实践教学得以体现。
3.3.1 完善理论教学
课堂教学有效利用嘉课堂，并融入以问题为导向的教学（PBL）、以探究为基础的教学（RBL）和基于临床病例的教学（CBL）。在课堂上学生通过手机上的“嘉课堂”软件实现扫码签到、实时答题、弹幕互动，通过无线投屏的方式提出问题、分享个人观点，小组讨论分析病例、解决问题等，使学生变“玩手机”为“用手机”，教师可以通过下拉白板书写板书、随机抽取学生答题、实时查看学生答题情况等，所有课堂中产生的数据都可上传到云端，便于学生课后巩固复习和教师教学反思和对学生的考评。课外教师可以布置课前预习内容和课后学习任务，学生在手机端作答，系统可自动批改并形成报表，答题情况一目了然；学生有问题时还可向老师或同学在线求助、沟通交流，实现高效化的教学效果。同时，合理运用微信公众号、QQ、微博等社交工具,推送专业领域医学前沿知识,分享临床典型病例资料以及国内外医学新进展，拓宽学生眼界、提高学习兴趣；指导学生合理使用丁香园、杏林树、医脉通等应用软件,获取丰富而新鲜的医学资讯，如重大医疗改革疾病诊治流程、医学新热点分析、医患矛盾平衡等,教授学生树立正确的医学观、正确看待医疗制度和政策、建立完善的临床思维模式、学会良好处理医患关系；另外配合目前各大医学院校及教学医院基本建设成型的数字化无线互联网覆盖，指导学生通过互联网随时检索各类科学引文数据库,迅速检索到各类所需资源，不断更新自身知识体系。
3.3.2 改良实践教学
在基于5G 网络技术的临床技能训练中心，根据教学需要将模拟技术、VR、SP 等现代教育手段与临床实践有机结合，对学生进行全面系统的临床综合能力训练、初级和高级心肺复苏训练、模拟手术操作训练、情景训练及临床思维训练等，模拟疾病诊断、治疗、抢救等临床过程，经过反复的实践及训练，使学生及早地掌握临床各项技能。观摩培训为学生提供多元化的临床技能相关学习资源，如临床技能操作视频、手术示教视频资料、专家会诊视频等通过VR 及各种医学影像数据资源展现出来，提供真实的三维立体效果，使抽象的知识形象生动且易于理解。通过床旁教学[15]培养学生的病史采集、体格检查、医患沟通与团队合作、临床思维与批判能力。
3.4 临床医学智慧教学模式的评价阶段
完善临床医学的考核评价体系，建设网络化考核平台和评价体系，确定临床医学教学评价指标，以反映医学生的知识、能力、素质等作为目标，评价模式从单一的终结性评价改为与互联网相结合的多元化评价。考核形式分为形成性评价和终结性评价两部分，从各方面考核来保证教学质量。根据我院已经建立的试题库确定考核标准，采取灵活多样的考核方式加强形成性评价，采用多种形式（书写预习报告、课外作业、课堂提问、病例讨论等）、多个阶段（课堂反馈、期中测验、期末考核等）、多个方面（SP 考核、临床基础能力考核、临床操作技能考核、医患沟通能力考核等）等进行全过程的考核，考核权重依据学时分配及成绩占比确定。终结性评价包括OSCE 和试卷笔试，OSCE[16]是基于SP 的多站式考核，评估学生的知识、能力、素质等综合能力。
4 结语
在互联网和信息技术飞速发展的今天，充分利用信息资源，找到最适合临床医学教学方式，是当前教育发展的重任，临床医学智慧教学模式为真正有机融合传统教学和网络信息技术提供了新的尝试。首先，在课程教学中充分利用多种智慧教学资源，结合“嘉课堂”、基于5G 网络技术的临床技能训练等使教学方式更加灵活多变、课堂不再枯燥乏味、知识不再晦涩难懂，充分拓展学生知识结构，促进学生知识技能共同提升。其次，智慧教学从以教为主转变为以学为主，翻转课堂实现了有效的师生沟通互动，充分凸显学生的生命价值，激发学生的学习积极性和创新思维[17]。另外，智慧教学在注重对学生知识技能的双重培养的同时，还重视学生人文素养和医患沟通能力的提高，不断完善知识、能力、素质“三位一体”的人才培养体系。最后，网络化的临床医学考核评价体系从单一的终结性评价改革为形成性评价和终结性评价相结合的多元化评价，灵活多样的考核方式更利于综合性医学人才的培养和教学质量的提升。总之，不断提高教学质量，培养优秀的医学人才，是我院一直不懈追求的目标，我院将继续遵循严格要求、教学相长、不断提升的教学理念，在临床医学教学模式的改革与发展的道路上进行不断探索与尝试。
