妇科内镜手术培训与考核体系在住培中期测评的价值研究

李善姬 顾卓伟 施君 张殊 殷霞 卞正乾 周翔 狄文

妇科内镜手术技术已成为妇科最常用的微创手术技术之一，但由于没有统一的培训体系，使妇科内镜的教学缺乏严格的规范化。妇科内镜手术培训与考核体系（gynaecological endoscopic surgical education and assessment，GESEA）是欧洲妇科内镜学会（European society of gynaecological endoscopy，ESGE）与欧洲妇科内镜培训学院（European academy of gynaecological surgery，EAGS）联合开发的专业内镜技术等级认证体系，已在欧洲获得广泛认证及应用。本研究将GESEA 纳入我院妇产科住培医师培训和考核中，比较入门和中期测试成绩，评价GESEA 在试点单位中的应用有效性及培训次数的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次妇科内镜培训及考核时间为2020 年1 月—2020年11 月，纳入2018—2019 年进入我院妇产科住培基地的学员26 名，男5 名，女21 名，年龄范围22～33 岁，平均年龄（27.50±2.75）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 培训与考核体系

GESEA 来自欧洲成熟的内镜培训体系，包括宫腔镜模块（HYSTT）和腹腔镜模块（LASTT 和SUTT）。

宫腔镜协调性技能训练与测试模块（hysteroscopic skills training and testing model，HYSTT）见 图1，包括：科目1 扶镜及视野定位技能（hysteroscopic camera navigation，HCN）见图2；科目2 手眼协调技能（handeye coordination，HEC）见图3。科目1 操作：非主力手扶30°镜；主力手旋转导光束，寻找小标对应的大写数字或字母，自“1a”开始直至“end”。科目1 测试：3 min 内寻找到所有12 个目标，记录所使用的时间（分：秒：微秒）；3 min内未完成，则记录最后寻找到的数字或字母。科目2 操作：从内壁上找到并抓取出14 根钉棒。科目2测试：3 min 内取出14 根钉棒，记录所用时间（分：秒：微秒）；3 min 内未完成，则记录抓取出钉棒的数量。

图1 宫腔镜协调性技能训练与测试模块

图2 宫腔镜扶镜及视野定位技能—科目1

图3 宫腔镜手眼协调技能—科目2

腹腔镜协调性技能训练与测试模块（laparoscopic skills training and testing model，LASTT）见 图4，包括三个科目：科目1 视野定位（laparoscopic camera navigation，LCN）见图5；科目2 手眼协调（hand-eye coordination，HEC）见图6；科目3 双手协调（bi-manual coordination，BMC）见图7。科目1 操作：非主力手扶30°镜；主力手旋转导光束，寻找小标对应的大写数字或字母，自“1a”开始直至“Nend”。科目1 测试：若在120 s 内完成最后动作（nend）将最终用时记录在案（分：秒：毫秒）；若120 s 用完尚未完成最后动作（nend）将最后的小字母的位置记录在案。科目2 操作：非主力手扶镜，主力手操作一把Kelly 钳，在每根相应颜色立柱上套上1 枚圆环，如果圆环掉落，可使用第二个圆环，或捡起掉落的圆环，掉落到木制模型以外的圆环不可以再进行操作。科目2 测试：180 s 内完成6 枚圆环放置，记录最终用时（分：秒：毫秒）；超过180 s 未完成，记录正确放置的圆环数量。科目3 操作：助手持0°镜，主力手握持KELLY 钳，非主力手握持无创抓钳，使用非主力手中无创抓钳抓起图钉塑料部分，将图钉在空中传递给主力手，抓取图钉金属部分，将图钉放入对应颜色的圆环内，一共6 枚，如果滑落一枚图钉，可以使用第二枚图钉，掉落到木质模型以外的图钉，不可以再次操作。科目3 测试：180 s 内完成6 枚图钉放置记录最终用时（分：秒：毫秒）；超过180 s 未完成，记录放置完成的图钉数量。

图4 腹腔镜协调性技能训练与测试模块

图5 腹腔镜视野定位—科目1

图6 腹腔镜手眼协调—科目2

图7 腹腔镜双手协调—科目3

腹腔镜缝合打结技能训练与测试模块（suturing and knot tying training and testing model，SUTT）见图8。操作：用主力手完成4 次单独的缝合和1 次间断缝合打结。让缝线精确地在黑色圆点间进出，用腹腔镜剪刀剪断线尾，在缝合打结板上留下足够长的线用于评估，任选5 次缝合中的1 次，确保有一个2-1-1 外科结完成，整项科目使用一根20 cm 长的2-0 多股线，缝针规格为V-20 ½26 mm 长，直到缝合结束、缝线两端放开或者完成打结。测试：15 min 内完成科目，将最终用时记录在案（分：秒：时）；15 min 内未完成科目，记录时间。

图8 腹腔镜缝合打结技能训练与测试模块

1.2.2 培训方法

1.2.2.1 培训导员

培训导员均通过GESEA 的级别1 和级别2 考核获取证书。

1.2.2.2 培训学员

训练与测试流程：（1）学员进行网上理论课学习（https：//learning.europeanacademy.org）；（2）入门测试；（3）每位学员均在导员指导下接受至少8 次的同质化培训；（4）考核测试；（5）获取证书。

1.3 观察指标

本研究通过入门测评及中期测评，先比较每个模块培训前后成绩。所有模块的成绩输入欧洲在线评分平台（online scoring platform，OSP），结果分为3 种类型：优秀（excellent），良好（fair），有待改进（room for improvement）。

再根据学员参加培训次数不同（≤4 次和＞4 次）分为两组，比较不同培训次数学员培训前后成绩。≤4次组8 名，男1 名，女7 名，年龄范围25～32 岁，平均年龄（28.63±2.88）岁；＞4 次组18 名，男4 名，女14 名，年龄范围22～33 岁，平均年龄（27.00±2.61）岁。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后成绩比较

比较入门测试与中期测试成绩，均显示所有学员经培训后在所有模块的优秀百分比均明显上升（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后各个模块评分情况 [名（%），n=26]

比较所有模块培训前后的成绩，用SPSS 26 软件进行t检验结果见表2。显示所有模块入门测试与中期测试成绩差异均有统计学意义（P＜0.001），具有统计学意义。

表2 培训前后各个模块成绩比较（分，，n=26）

表2 培训前后各个模块成绩比较（分，，n=26）

2.2 不同培训次数成绩比较

不同培训次数的两组学员的一般资料（男女人数、年龄等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同培训次数的两组学员的各个模块的入门测试成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。培训次数＞4 次的学员的腹腔镜模块（LASTT，SUTT）的中期测试成绩明显高于培训次数≤4 次的学员（P＜0.05）。培训次数＞4 次的学员的宫腔镜模块（HYSTT）的中期测试成绩虽高于培训次数≤4 次的学员，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 培训前后各个模块成绩分组比较（分，）

表3 培训前后各个模块成绩分组比较（分，）

3 讨论

原国家卫计委出台实施住院医师规范化培训（住陪）制度，要想成为一名合格的临床医生，必须经历住院医师规范化培训阶段，对于教学医院来说，住院医师规范化培训是教学中非常重要的一部分。住培基地除了认真贯彻落实国家的规培政策制度外，应积极探索本学科特色的住培新方法、新理论、新思路，优化教师队伍的培训和教学环境的完善，加强现代化的教学方法和教学技术，进行个体化的住院医师规范化培训。

妇科内镜手术技术已经进入发展迅猛的时代，开放性手术机会越来越减少，住培医师站在手术台实操的机会也随之减少，从而导致住培医生基础操作技能更加不熟练[1]。为了改变目前现状，越来越多的医院将妇科内镜阶梯化分层教学引入至住培中。妇科内镜阶梯化分层教学三个阶段具体分为：一阶段，掌握妇科内镜理论知识；二阶段，完成规范化模拟操作训练，掌握妇科内镜技术基本操作；三阶段，掌握妇科内镜在妇科疾病诊治中的临床应用。妇科内镜模拟操作训练属于结构化课程作为妇科内镜阶梯化分层教学中的二阶段，占有最重要的地位[2-3]。

GESEA 是经典的妇科内镜模拟操作结构化课程之一，经过大量研究[4-7]，它已成为欧洲认证模型，被认为是标准化内镜手术训练的重要一步。基于我国住院医师规范化培训的重要性、全世界内镜培训教育被严格审查，GESEA 自2015 年由KARL STORZ 引进中国以来，2019 年中国医师协会妇产科医师分会拟将GESEA 纳入中国妇产科住院医师规范化培训中，我院作为全国8 家试点单位之一，认真执行及完成培训过程中，做了一次中期测评，了解及评价GESEA 在试点单位中的应用有效性及培训次数的价值。

本研究对26 名住培医师进行GESEA 课程，比较入门测试与中期测试成绩变化，显示经培训后在所有模块的优秀百分比均明显上升（P＜0.05），所有模块入门测试与中期测试成绩差异均有统计学意义（P＜0.001），并且操作技能更加标准化、规范化。这说明理论知识的总和，使用模拟器进行训练以及重复一些标准化的练习，可以帮助学员在模拟训练中获得内镜手术必需的技能。当26 名分成两组进行比较时，他们的一般资料（男女人数、年龄范围、平均年龄）、入门测试成绩差异无统计学意义（P＞0.05），培训次数＞4 次的学员的腹腔镜模块（LASTT，SUTT）的中期测试成绩明显高于培训次数≤4 次的学生（P＜0.05）。培训次数＞4 次的学生的宫腔镜模块（HYSTT）的中期测试成绩虽高于培训次数≤4 次的学生，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能说明对于初学者来说，宫腔镜技能更易于学习和掌握，而腹腔镜技能具有一定的难度，需要付出更多的练习和足够的时间来掌握。腹腔镜基础技能训练在腹腔镜医生的培养中具有较大的应用价值，是值得推广的教学模式，同时也需要建立量化标准[8]。

GESEA 具备内镜基础技能训练模拟平台与量化的考核体系，在欧洲建立以来广泛应用于内镜培训和教育[2，9-10]。美国也有腹腔镜基本技术培训体系（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS），为美国外科医生实习前必须完成的培训项目[11]。另外还有许多类似的腔镜模拟平台应用于外科医生的内镜技能训练[12-15]，对于临床医生，无论是外科医生还是妇科医生，有适当的内镜技能训练的情况下进行内镜手术，大大减少手术并发症的风险[16]，并且内镜技能训练对于完全没有手术经验的医师反而比由开放手术或者腹腔镜手术经验的医师张我速度更快[13]。因此医疗模拟培训对住院医师尤其重要[9-10，17-18]，传统的学徒-导师模式已不再适用于培养妇科手术，手术室的培训只有在有内镜理论知识和操作技能的情况下才能开始[19]。

GESEA 用于住培的内镜培训，能够有效提高并规范妇科内镜手术基础操作技能，鼓励我们继续为住培医师准备和提供内镜手术基础操作技能训练，尽管在这些培训课程中所学到的技能不能完全转移到手术室，但学习基本的理论概念和实践训练有助于增强住院医师以渐进和安全的方式进行内镜手术的信心。在未来的教学实践中，本研究可以进一步扩大推广范围，提高并规范妇产科住院医师的内镜手术基础操作技能方面有待最终测评结果。