韦薇 吴媛 庞雪兰 于丽琴 秦秋秀 胡怡香 张玉玲 刘丹丹
我国老年化社会日趋严重，随之带来的老龄化问题对老年护理的需求和要求提高，培养社会实用型老年护理人才，已成老年护理教育中的当务之急[1-2]。护理实习生在与老年人沟通过程中，由于其认知、感知觉及疾病等原因，信息处理能力衰退、信息接受准确度降低以及信息回忆能力减弱，易出现沟通障碍的问题[3]。医患沟通障碍会引发医患的纠纷、激发矛盾升级，导致患者满意度下降[4]。GLTC 医患沟通模式就是将医方示善（goodwill）-医方倾听（listening）-医患交流（talking）-医患合作（cooperation）结合起来的沟通模式[5]，可以提高医务人员的自我满意度、患者满意度及医患沟融的能力[6-7]。本研究采用GLTC 医患沟通模式，结合体验临床典型沟通障碍案例的教学方法，应用于护理实习生与老年人沟通的教学中，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2021 年8 月—2022 年8 月在广西医科大学第一附属医院老年病学科实习的85 名护理实习生为研究对象。85 名学生均为护理大专学历，其中对照组男生4 名，女生37 名；观察组男生5 名，女生39 名。对照组汉族23 名，少数民族18 名；观察组汉族34 名，少数民族10 名。年龄19～24 岁，对照组平均（21.17±1.07）岁，观察组平均（21.02±0.79）岁。85 名学生由教研科按照实习大纲和护士执业资格考试审核要求分配至广西医科大学第一附属医院老年病学科的5 个病区实习4 周，采用抛硬币的办法，将5 个实习病区随机分成观察组病区和对照组病区，安排在对照组病区实习的护生为对照组；安排在观察组病区实习的护生为干预组研究对象。干预前对照组和观察组学生接受临床实习周数分别为（22.93±10.04）周和（20.18±10.60）周；曾接受沟通技巧专题培训的占比分别为48.8%和51.2%，少数民族占比36.6%和29.5%，基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
1.2.1 课前准备
（1）课题组成员分别查阅文献，结合临床经验，召开会议讨论临床工作中与老年人沟通过程中出现的沟通障碍的典型案例，遴选出5 个典型案例，典型案例应包括失能、失智、视力障碍、听力障碍及精神障碍等问题影响与老年人沟通的典型案例，拍摄成视频，供教学研究使用。（2）课题组成员教学前对对照组使用课件《与老年沟通的技巧》与干预组结合了《基于GLTC 医患沟通模式的老年人沟通技巧》两个理论课进行集体备课。（3）课题组成员对案例分析体验式教学工进行集体备课。
1.2.2 研究方法
（1）对照组采用传统的教学方法：第1 周：老师观察并反馈学生与老年人沟通存在的问题；第2 周：进行《与老年沟通的技巧-对照组》理论授课（80 min）；第3周：老师观察并反馈学生与老年人沟通技能的改进情况；第4 周：采用医患沟通技能评价量表（SEGUE framework scale，SEGUE）对学生与老年人个沟通的能力进行评价。
（2）观察组采用GLTC 沟通理论的体验式教学法：第1 周：对老年人沟通的初步认知阶段：该阶段鼓励学生多与老年人沟通，让护生观察实习期间，在与老年人沟通的过程中存在哪些问题或疑惑，并观察临床老师的处理方法。第2 周：构建理论基础阶段：该阶段采用理论授课为主的方式，授课题目为《基于GLTC 医患沟通模式的老年人沟通技巧》（80 min），课程以GLTC 医患沟通模式的“示善-倾听-交流-合作”核心结构为框架，围绕影响老年人沟通的因素，讲授与老年人沟通过程中的态度技巧、行为技巧和语言技巧，让学生为下一步体验式教学打下基础；第3 周：体验式教学的典型案例分析阶段。该阶段与老年人沟通的5 个典型案例，以体验式教学形式结合第二阶段掌握的知识让学生分组讨论，围绕GLTC 医患沟通模式的“示善-倾听-交流-合作”4 个环节对案例在体验中进行分析，并提出改进措施，分别由各组代表演示改进后的沟通方法，演绎后组间互评，最后老师进行总结。至5 个案例讨论结束；第4 周：采用SEGUE 量表对学生与老年人个沟通的能力进行评价；实战阶段：临床教师筛选病房中的特殊老年患者（如失能、失智、视力障碍或听力障碍的老人），下达沟通任务，让学生通过掌握的沟通技巧，与老年人进行沟通，并采用SEGUE 量表对沟通过程进行评价。
1.3 观察指标
1.3.1 沟通能力评价
采用Makoul 等[8]人在2001 年编制的医患沟通技能评价量表（SEGUE）评价两组护生与老年人沟通能力，SEGUE 量表根据沟通的过程分为5 个维度共 25 个项目，包括：准备/沟通启动（5 个条目）、信息收集（10 个条目）、信息给予（4 个条目）、理解患者（4 个条目）、沟通结束（2 个条目），条目过选项均为“是”或“否”，勾选“是”得1 分，总分25 分，得分判断标准：条目5、12、13、14、15、19、22、23 描述的内容只要有1 次没有做到就不给分，其余条目描述的内容只要出现1 次就得分，分数越高学生的沟通技能越好。≥15分为及格，总分≥20 分为良好。该量表克伦巴赫系数（Cronbach’sα）＞0.8，该量表内部一致性信度较高，有较好的信效度[9]。
1.3.2 教师的临床教学表现
采用宋春燕等[10]2004 年研制的临床护理教师评价量表评价教师的教学表现，该量表共3 个维度34 个条目，包括：临床护理工作（6 个条目）、教学组织（9 个条目）、师生关系3 个维度（19 个条目），各条目采用Likert 计分，学非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，并分别代表5，4，3，2，1 的分值，满分为170 分，得分越高教师临床教学表现越好，将得分划分为5个等级：分别为优秀（170～136分）、良好（135～102分）、一般（101～68 分）、较差（67～34 分）和差（34 分以下）。该量表表有较好的内部一致性和信效度，内容效度指数（content validity index，CVI）为0.813，Cronbach's α 系数为0.979 2。
1.4 统计学方法
应用SPSS 25.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护生SEGUE 沟通量表得分比较
观察组护生的SEGUE 沟通量表总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
表1 两组学生SEGUE 沟通量表得分比较（分，±s）
表1 两组学生SEGUE 沟通量表得分比较（分，±s）
2.2 两组护生干预后SEGUE 沟通量表等级率的比较
观察组护生的SEGUE 沟通量表良好、及格率较对照组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
表2 两组护生干预后SEGUE 沟通量表等级率的比较[名（%）]
2.3 两组护生临床护理教师评价量表得分比较
观察组护生对临床护理教师评价量表总分、临床护理工作及教学组织维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），师生关系维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3
表3 两组护生临床护理教师评价量表得分比较（分，±s）
表3 两组护生临床护理教师评价量表得分比较（分，±s）
2.4 两组护生临床护理教师评价优良率比较
两组护生干预后对教师的评价均为优秀或良好，观察组护生对临床护理教师评价优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。
表4 两组护生临床护理教师评价优良率比较[名（%）]
3 讨论
GLTC 医患沟通模式易于理解、实施过程较简单，被学者广泛认可。GLTC 医患沟通模式在住院医师规范化培训、全科规培医生、临床实习医生的实践中，可以提高研究对象的自我满意度、患者满意度及医患沟融的能力[6-7，11]。SEGUE 沟通量表是目前国际上公认的评价沟通能力的量表，国内外研究者采用该量表对医学本科生护理人员的沟通能力的评价，能较准确地反馈研究对象的沟通能力[12-14]，本研究运用GLTC 医患沟通模式干预护生与老年人沟通，采用SEGUE 沟通量表评价护生与老年人沟通能力同样也能提高护生的沟通能力，观察组学生的SEGUE 沟通量表5 个维度的得分及总得分均明显高于对照组的学生，学生SEGUE 沟通量表总分与张晨昕等[12]及王云云等[15]的研究结果一致；本研究SEGUE 沟通量表良好率为20.5%，与庄伟毅等[7]研究结果一致。
目前国内医学院校的医患沟通课程设置大多为公共选修课，护生参与度不高，护生在校期间医患沟通能力的培养不足，缺少医患沟通训练，护生医患沟通知识储备及沟通技能不足，在临床实习期间，不能较好的结合老年人生理、心理及疾病特点对老年人实施有效的沟通，面对患者时缺乏自信、沟通能力效果欠佳[16-17]。沟通是一个复杂的过程，需要学生在临床实习中进行实战训练，将沟通理论与实际共同相结合才能有效地提高医学生的医患沟通能力。体验式教学方法更侧重于实践训练，国内也有多个研究采用体验式教学方法对提高教学质量、教学满意度及学生的共情能力等[18-20]。本研究设置的5个不同的与老年人沟通的教学情景案例，分别结合了老年人生理、心理及疾病特点，让学生结合GLTC 医患沟通模式的“示善-倾听-交流-合作”四个环节对案例中设置的问题进行讨论，将解决问题的沟通方案通过演绎方式展示。这样的教学活动可以让学生在沟通技巧的体验活动中获取并总结知识，发挥学生的主观能动性，有效提高了学生的教学参与度。本研究结果显示：观察组的学生对临床护理教师评价量表中的临床教学工作、教学组织及总评价得分明显高于对照组；但两组学生对师生关系的评价差异无统计学意义，分析原因可能是观察组的学生来自不同的科室，开展GLTC 沟通理论的体验式教学法教师尽管每周都有教学任务，但没有办法全程参与学生4 周临床教学。因此，建议一对一的带教老师对学生开展教学，更能发挥GLTC 沟通理论的体验式教学法的优势。
综上所述，国家近年来尤为重视老年护理人才培养，老年人由于感知觉障碍、疾病、社会支持等方面因素的影响，沟通过程中存在诸多的障碍，护生的与老年沟通的技能培训逐渐被重视，但仍处于初级阶段，侧重点多在理论教学方面，理论与实践未能较好的结合。本研究以GLTC 医患沟通模式理论为基础，结合注重实践能力的体验教学方法相结合的方法，既有坚实的理论基础，又注重教学中沟通实践的培训，双管齐下，有效地改善了临床护理实习生与老年人的沟通能力，为今后护理人员为老年人提供更优质的护理服务做准备。
