张顺 张妍 朱文杰 张归玲 覃媛媛
医学影像实践教学是医学影像专业本科教学中不可或缺的重要环节，对临床上常见疾病的阅片技能提升至关重要。医学生通过实践教学，能够更直观地理解课堂上学到的理论知识，结合临床日常病例举一反三，方可成为一名优秀的影像科医师。医学影像学实践教学的目标是使学生掌握不同疾病的影像学特点及其鉴别诊断，并且能够与临床症状、实验室检查相结合，形成完整的影像诊断思维，从而指导临床诊疗工作。在教学过程中，采取何种教学方式来激发和维持长期的学习兴趣是教学活动成败的关键。随着近年来数字化图像、影像储存和传输系统（picture archiving and communication system，PACS）及医疗机构信息系统的发展，医学影像专业的实践教学已经形式多样，且更加高效。但当学生遇到特殊情况无法在规定的教学时间内到医院完成实践教学任务[1-2]，会严重影响学生实践教学的效果。近年来，一系列线上网络教学手段得到发展并逐渐完善，为实践教学模式提供了多元化发展需求。文章针对新形势下医学影像专业的线上实践教学模式进行梳理，旨在为其他教学医院的培养模式提供参考。
1 常规实践教学及新形势下线上教学的发展
医学影像学是一门非常注重实践的学科，包括X 线、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声医学及核医学等。医学影像诊断学被誉为医师的“透视之眼”，几乎涵盖全身各个系统，在各系统疾病的诊断中发挥重大作用。常规的实践教学主要针对每个亚专业给予学生分配固定的学时，学生在各亚专业科室实习时，参与临床阅片并书写报告，参加科室病例讨论，熟悉各系统临床常见病例的影像学表现及诊断要点，并辅以科室小讲课，从而积累临床经验[2-4]。这种常规的实践教学模式存在效率低下、实习时间不足、学生掌握不够扎实等缺点。
在新时期医学影像诊断学实践教学改革中，需保证医学影像诊断学实践教学改革的科学性，把握以学生为本、实践性和信息化的原则，在改革原则的要求下推动医学影像诊断学实践教学发展。医学影像诊断学实践教学改革旨在利用各种不同的教学方法及教学手段来提高学生实践教学的效率，使学生能够在实践教学中拥有更多的实践学习机会，并通过实践教学方法、模式的创新全面激发学术在教学过程中的主观能动性及动手操作能力。同时，在现代实践教学发展中，对各种现代化信息教学手段的使用已经成为提升教学灵活性的必然途径。医学影像诊断学实践教学的信息化还能够实现对教学内容的拓展，降低医学影像诊断学实践教学中胶片的获取难度，充分保证实践教学中医学胶片的新颖性和完善性，进而全面提升实践教学质量。常见的教学改革模式有以问题为基础的学习（problembased learning，PBL）[5-6]、三明治教学、翻转课堂、慕课、微课等多种教学模式[7-9]，可充分提高学生实践学习中的参与度，改变过去以课本为主，以课堂为主体的传统教学模式，有利于学生快速地掌握临床思维模式，将理论与实践相结合。
教学理念和教学载体的进步和发展，为医学影像学实践教学模式、教学方法、教学过程及教学路径带来巨大的变革。从传统教学以板书、胶片、投影仪为主要教学手段向以幻灯片（powerpoint，PPT）、网络平台发展，从传统的线下教学向包含线上教学的混合式教学发展[10-11]，从单一的教授式教学向PBL、慕课、翻转课堂等综合教学法发展。目前，基于当今现代化的互联网硬件及软件的发展，可将大量的课件、习题、前沿链接及相关慕课、微课、公开课资料上传到各种互联网平台，并可将云影像平台纳入医学影像学理论和实践教学中，与学生实时互动交流，使学生更好地掌握各系统正常结构及基本病变的影像学表现，掌握、理解各系统常见病、多发病的典型影像学表现及部分疾病介入治疗方法与适应证，了解影像学各种检查方法、成像原理、诊断依据与价值等。通过大量反复的理论结合实践的训练，将典型病例、重点征象的影像图像和诊断报告以PPT、病例报告及云影像的形式，对学生进行讲授、讨论、互动交流，使学生具备应用医学影像学发现问题、解决问题的能力，提高学生的自身综合素质，达到良好记忆与灵活运用影像学知识的目标，注重影像和临床联系，培养规范的读片习惯，并树立良好的学习态度和培养良好的学习习惯，提高逻辑思维和融会贯通理解的能力。线上教学在近几年得到了飞速发展，经过几年的努力探索，融合线上实践教学的新模式彰显出强大的优势，可激发学生的学习兴趣，活跃课堂的教学氛围，增强学生的互动意识，更重要的是提升了学生影像思维和临床思维的能力和水平。
2 新形势下线上实践教学模式的探讨
随着医疗信息化及网络化的快速发展，医学影像实践教学模式得益于当前信息时代的优势，有了更多的可能性，包括利用现代互联网信息技术改进授课方式，以及快速获取原始高清的医学影像病例图像。这些创新为医学生提供了更丰富的学习资源和更高效的学习方式，有助于提高他们的专业能力和临床实践水平。医学影像诊断的实践教学主要是以数字化图像为主，针对不同类型、不同系统疾病的图像进行阅片并给出诊断意见。依托当代互联网硬件及软件设备的发展，医学影像学学生可以高效、便捷地完成全身各系统的影像诊断阅片任务，掌握并积累各项诊断技能。目前，全国各大教学医院包括县市级医院均已配置了先进的PACS 系统[12-14]，并已有了比较成熟的放射信息管理系统（radiology information system，RIS）及医院信息系统（hospital information system，HIS）。近年来一系列线上会议、直播平台、远程操作平台依托于现代化的互联网技术得到了快速发展[15-16]，并在不断的教学实践探索中逐步完善，不同新的实践教学模式在临床教学中不断涌现。线上教学模式为医学影像学生的实践教学提供了丰富的学习方法，也为医学影像学的实践教学提供了新的模式。
2.1 远程登录平台
远程登录平台可以实现在任何地方连接医院内部网络，随着当前互联网接入带宽的逐步提高，外网与内网之间的壁垒已顺利打通，并可高清、快速地访问医院内网资源[17]。目前国内医院为了确保医疗数据安全，医疗数据均存在于内部网络中。实现外网访问内网的途径一般均是由医院信息科搭建虚拟专用网络（virtual private network，VPN）平台，通过VPN 平台可无缝使用医院内部网络及相应资源，其使用体验与在医院内工作电脑上完全一致。科室可为每名实习生分配一个临时账号，学生采用远程登录平台访问医院医学影像图像资源，可实现居家情况下访问医院RIS 等报告系统，浏览实习科室相关疾病的高清图像，分析影像学特点并书写初步报告，从而积累临床阅片经验。并可依托相应实时沟通软件与带教老师实时沟通、答疑解惑。这种工作实习模式与在医院内工作完全相同，是新时代实践教学的一个重要途径，不耽误学生的实习任务。目前，已有不少医院部署这种远程登录平台，为影像科的工作及医学影像学专业实践教学提供了新的途径。
2.2 线上会议平台
线上会议平台以腾讯会议、钉钉会议、企业微信为主流，医学影像实践教学时带教老师以线上讲课的形式指导学生[15，18-19]。一般由带教老师创建会议，学生加入会议，在确保摄像头和话筒都打开的情况下，可实现类似于教师学生面对面交流的效果。带教老师可对相关专业课程进行授课指导，或者与参会学生对具体病例进行深入讨论与交流。同时教师可以向学生展示大量的影像图片，帮助学生培养临床阅片思维模式，全面提高实践教学的教学质量。这种类型的会议平台在学生不能到附属医院现场实习时尤其重要，其不耽误实践教学课程进度，学生和教师均反映良好。同时，这类平台均可免费使用，且网络流畅度和清晰度完全满足要求，在国内各大教学单位已经得到了广泛应用。
2.3 学术会议直播平台
近年来全国有相当数量的学术会议采取线上直播方式召开，其依托于不同类型的高清会议直播平台[20]。这种线上会议模式为影像专业实践教学提供了一种新的途径，学生可在线听到感兴趣学科的前沿学术知识，犹如身临现场大会，可充分、有效地扩充在课堂及医院学到的知识。优质的直播会议内容如中华医学会放射学分会及各专科学术会议、中国医师协会放射学分会学术会议以及各地方学术会议等，这些学术会议的内容均整合了国内外最前沿的研究进展及临床上经验积累总结，是医学界和青年医师获取知识的重要来源。目前大部分线上直播会议都为免费，对于尚未踏入社会的医学生而言免除了经济方面的压力。这种类型的学术会议模式在今后会逐渐完善并以线上线下模式结合长期存在[18-19]，为全国不同层次的基层医务人员、学生提供学习及提高业务素质的平台。
2.4 网络学习平台
目前已经有较多的权威教学医院依托微信小程序建设了针对全身不同系统、不同类型疾病的规范化网络学习平台，里面包含丰富的影像图片及针对不同层次学员的专家教授详细授课[21]。此外部分学校的优质精品课程、中国大学慕课（massive open online course，MOOC）等平台也在互联网上发布了高质量的视频讲课及学习素材。这些优质授课内容包含了全身各系统医学影像病例素材，并在课后有相应的练习题，部分包含论坛式交互式讨论答疑界面，学生可利用业余时间针对性地自学相关专业知识，在短期时间内高效掌握相关专业知识。这种线上自学模式目前在全国高校已大力发展，值得广泛应用。
3 线上实践教学学习效果反馈
以上网络学习平台在极大地丰富学生实践内容的同时，带教老师也需注重对学生学习效果的反馈。医学影像学实践教学效果的评价应注重以提高教学质量、促进学生的全面发展为根本原则，通过考核、现场提问等方式全面了解学生的掌握程度，并兼顾注重过程、评价多元化的原则。进行全过程考核评价不仅要重视学生对于知识、技能的掌握，更要关注学生在教学环节中的表现，关注教学环节中学生的情感态度、价值观的生成。教学评价更要关注学生的学习过程，注重发展，体现评价的公平、公正和全面性。评价内容和方式要多元化，不同层次和培养目标要依据不同教学内容的要求采取不同的形式。评价的主体也要多元化，从教师评价、学生自评、学生互评不同角度对学生在学习中的学习态度、知识掌握情况、练习作业完成情况和解决问题能力进行考核，综合考查学生的职业素养和能力水平[22-24]。
教师有序的组织与合理的安排是完成高效带教的基础，不管采用何种形式，均应根据影像专业实践教学大纲要求来安排每次的实践内容及形式，并在适当的时机与学生进行专业讨论、答疑、阶段性测验等，使得影像专业的实践教学更加有效。
4 线上教学中的隐私保护及信息安全
上述新的影像专业线上实践新模式均是依托于网络，需密切关注患者隐私以及对医院信息安全的保护[25-26]。医疗数据具有高敏感性和高价值的属性，包含了很多个人高度隐私信息，如真实姓名、证件号码、就医记录、用药信息等，这使得医疗数据价值极高，一旦泄露会对个人生活、工作等造成较大负面影响[27-28]。尤其是使用远程登录平台访问医院内网时，由于可以外网直接访问医院内网，患者的一切信息均可能暴露于互联网。带教老师和医学生应有强烈的医学伦理及法律观念，注重保护患者的权益，不可泄漏任何与患者病情及隐私有关的任何信息，做到使用或浏览涉及患者个人信息的系统或设备时，注重保护隐私，不使用时及时退出相关账号并关机，不向任何无关人员泄露患者医疗信息。使用这些平台的实习学生需有强烈的责任心，并定期接受患者隐私及信息安全的培训。唯有这样，才可能在高效学习与患者隐私保护、信息安全中间得到均衡并良性的发展。
依托于现代化的互联网科技及硬件设备的发展，医学影像实践教学模式有了不同的新方式，教师和学生均可利用以上教学模式来探索高效的实践模式，有利于学生高效掌握学科的基础及前沿知识，对教师教学能力及业务能力的提高也有促进作用。现代科技发展日新月异，带教老师及医学生实践学习均应根据实际情况了解并充分利用这些线上教育平台，可极大程度地丰富教学内容和形式，有效提高学生们各方面的学习效率和效果。同时，及时总结线上实践教学模式的优缺点，并与线下实践教学有机结合，这对于掌握医学影像学专业知识、促进学生的全面发展至关重要。
