刘铮 田代印
2020 年以来，“互联网+”的概念逐步渗透入医学生临床教学中，为提升临床教学质量和效果提供了坚实的平台基础。翻转课堂（flipped classroom）作为“互联网+”教学中形成的一种创新教学模式，是指重构课堂内外时间，转换师生角色，采用“课外传授知识，课中内化知识”的颠倒方式进行教学活动[1]。课前阶段，学生针对知识点自主查阅资料和预习内容，获取对所学内容的基本认知；课中阶段，学生可通过个体或团队的形式积极参与课堂讨论，就重点和难点问题进行探讨交流和实践操作；课后阶段，教师依据学生的课堂表现进行考核和评价，并给予总结反馈。诸多研究表明，翻转课堂对临床教学具有显着的提升效果，充分调动学生参与临床实践的积极性，提高学生自主学习能力和综合素质水平[2-4]。相关高校在培养医学人才时，应注重理论讲授和临床实践的协调统一，采用多元化、信息化、系统化教学模式或方法实现“医学生”到“医生”的转型。临床教学的质量和实效性决定医学生是否能胜任未来实际工作岗位，而高质量的教学模式或方法一方面能够促进医学生更好地内化和吸收相关知识和技能，另一方面也能够激发医学生的学习兴趣以提高自主学习的能力。鉴于此，以“互联网+”为时代背景，研究选择重庆医科大学附属儿童医院儿科医学生为对象，拟探讨“互联网+”融合翻转课堂对儿科医学生临床教学的实效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2020 年9 月—2021 年1 月，选取重庆医科大学附属儿童医院102 名实习儿科医学生为研究对象，纳入标准：（1）入学年级为2016 级的学生；（2）在儿科专业实习的本科学生；排除标准：提前告知因各种原因需中断在本院实习3 周及以上者。设置试验组（n=51）和对照组（n=51）。2 个组教学课时为72 学时，每周开设2 节课，开设课程一致，教学环境和生活环境一致。对2 组学生的基本情况，包含年龄、性别、专业喜爱程度、儿科理论水平、儿科实操水平、医院临床经历等方面进行比较。除年龄、性别之外，其他资料均采用Likert 5 级量表，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。具体结果见表1。
表1 试验组与对照组一般资料比较
1.2 方法
2 组医学生在重庆医科大学附属儿童医院进行为期半年的临床实践学习，委托各临床科室相关医师开展临床工作流程和教学管理制度的培训工作，培训后进入正式临床教学过程。临床教学由科主任主管，教学秘书及主治医师分管。其中临床理论教学内容包括呼吸、血液、神经、循环、泌尿及新生儿、感染、儿童保健等各系统各专业疾病的病因、临床表现、诊断、并发症、治疗原则、预后；临床实操教学内容包括带领医学生进行病史询问、查体、检查检验结果分析、治疗等常规流程，以及胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、静脉穿刺、清创缝合、心肺复苏等临床常用技能操作[5]。
1.2.1 试验组教学过程
试验组51 名儿科医学生采用“互联网+翻转课堂”教学模式，即课前查阅资料和自主学习、课中集体讨论和实践操作、课后教师总结和反馈评价。各阶段具体过程设计如下：（1）课前准备阶段：依据教学大纲要求，搜集整理相关教学资料，录制若干个时长5 min 左右的微课资源，其内容经由带教老师讨论，并征求科主任的意见和建议，力求教学目标明确、紧扣大纲知识点、突出重难点内容。除此之外，针对儿科常见病、多发病的临床表现、诊断等临床教学内容，收集典型临床病例和资料，并采用图片、幻灯片（powerpoint，PPT）、短视频等不同形式加以阐述。课前1 周将微课、思考题及相关支撑资料上传到微信群内，要求学生进行自主探究性学习，充分利用互联网资源搜集相关资料和成果。（2）课中实施阶段：教师通过思考题引导学生快速进入学习状态，随机挑选学生个体或团队以主讲者身份进行内容展示，针对目标知识点的临床诊断、治疗、预防、实操等内容进行讲解，鼓励其他医学生对知识点进行探讨交流、经验分享等。临床带教医师对学生成果进行课堂点评，针对有疑问或误区进行深入讲解。（3）课后测试阶段：将学生在临床实践过程中出现的问题和疑惑进行梳理和整合，并有针对性的出题目数道（含主、客观题）对学生进行测试，便于后续带教医师进一步强化指导。在完成整个教学环节之后，教师依据学生课前、课中、课后整体表现纳入形成性评价中，对学生的自主学习意识和能力、互联网教学资源利用率、临床学习成绩、临床综合表现等方面进行系统评价。具体过程见图1。
图1 试验组教学过程
1.2.2 对照组教学过程
对照组51 名学生采用传统教学模式，即课前预习和查阅相关资料、课中教师集中讲授和课后终结性考核的一般教学模式。在临床教学试验完成后，安排对照组医学生填写评价问卷。与此同时，为避免临床教学“非同质化”问题，在实效性评价之后通过互联网平台共享试验组教学资料。
1.3 观察指标
评价问卷分为一般性资料统计与教学实效性评价2个维度。其中，一般性资料统计包括学生年龄、性别、专业喜爱程度、儿科理论水平、儿科实操水平、医院临床经历。教学实效性评价是对“互联网+”融合翻转课堂教学模式的效果检验，通过设定科学合理的评价体系来反映两种教学模式的差异性。评价体系划分为两个部分：（1）临床成绩评价。在2 组学生评价方式、评价时间、评价项目等条件一致的情况下，对儿科医学生进行临床实践统一考核，包括儿科理论和临床实操2 个考核维度。（2）教学质量评价。为比较2 组在不同教学模式下的临床学习差异。研究参考国内外有关临床教学实效性评价的文献、研究报告和课题成果，为设计测评问卷奠定理论基础；除基本人口统计学和一般性资料统计之外，问卷具体涉及以下维度：自主学习意识和能力、互联网资源利用能力、临床思维和实操能力、团队协作能力、学习积极性。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0 统计学软件对试验结果进行数理统计分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床成绩评价
试验组临床成绩 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表2。
表2 试验组与对照组临床成绩（分，±s）
表2 试验组与对照组临床成绩（分，±s）
2.2 教学质量评价
试验组教学质量均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表3。
表3 试验组与对照组教学质量评价结果（分，±s）
表3 试验组与对照组教学质量评价结果（分，±s）
3 讨论
儿科临床教学不能局限于单一的临床知识或经验教学，而是要培养学生自主学习、临床思维和解决实际病例问题的能力，实现儿科医学人才的综合素质提升[6]。文章研究对象为儿科学院儿科系学生，其轮转学习计划与普通临床医学专业学生有一定的差异性，主要体现在两个方面：一方面，轮转学习时间相较于临床医学专业学生更短，因此教学试验设计需要更为精细化，以便于在较短临床实践时间中突出“互联网+”融合翻转课堂教学模式的实效性；另一方面，儿科医学生在实操过程中更注重从理论到实践的过渡[7]，因此需要在教学评价中合理分配理论水平与实践水平的权重占比[8]。经研究表明，“互联网+”融合翻转课堂对于儿科医学生临床成绩和教学质量具有显着提升作用，具体讨论如下。
3.1 “互联网+”融合翻转课堂有助于提高儿科医学生临床成绩
随着“互联网+”教育的兴起，传统教学模式的弊端逐步显现，以教师为中心的“灌输性”教学方式不能为医学生所接受，导致部分医学生产生倦怠情绪，出现过渡依赖教师、独立学习能力欠缺、学习习惯差、临床能力不足等问题，甚至在毕业后无法胜任对应临床诊疗工作[9]。翻转课堂作为一种基于互联网平台的新兴教学模式，以培养学生独立学习能力为主要目标，充分调动学习积极性和主观能动性，在课前借助互联网平台自主学习相关知识点和教学内容，在课中通过小组合作、问题导入、自由讨论等形式公开展示自身学习成果，在课后由带教老师给出考核评价，进而通过这种“课外传授知识，课中内化知识”的方式完成临床理论和技能的讲授和学习[10]。
研究结果表明，试验组学生在理论知识和临床实操方面的考试成绩均高于对照组，说明“互联网+”融合翻转课堂教学模式相较于传统教学模式而言，对学生临床成绩的提升更高。一方面，试验组学生理论知识成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因是由于翻转课堂教学模式驱使学生在课前自主预习相关知识点和理论基础，对相关课程内容建立初步认知框架，由此过渡到课堂教学中更加游刃有余，进一步加深核心知识点的吸纳；另一方面，试验组学生临床实操成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因是由于基于“师生角色互换”的翻转课堂模式有助于专业和临床的有效衔接，在培养学生临床实操技能的同时，进一步提高学生临床思维和临床问题解决能力，帮助学生更快地适应临床工作。
实际上，翻转课堂教学模式对临床学习成绩的提高已被诸多研究所验证：雷霆等[11]通过试验发现，基于"蓝墨云班课"网络平台的混合式学习的班级，期中考试平均成绩和基于深度学习的课堂评分，均优于传统课堂讲授式学习的班级。对于儿科临床教学而言，临床理论和技能成绩的提高在某种程度上依赖于教学模式的升级，但根本原因还是学习自主性的提升[12]。学生在自主探索儿科临床知识的过程中，通过互联网教育平台充分利用碎片化的时间习得系统化内容，并保持与教师之间、与学生之间的互动和交流，以便于彼此引导、纠偏和互补，增强教学氛围，提高学习效率。
3.2 “互联网+”融合翻转课堂有助于提高儿科临床教学质量
建构主义学习理论提出，学习是获得知识的过程，但知识并不是通过传授得到，而是学习者在一定的情境下，借助他人（包括教师或同学）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构而获得的[13]。翻转课堂教学模式充分吸纳建构主义学习理论的精髓，将学习的主动性由教师传递给学生，引导和激励学生自主完成学习目标，借助互联网平台等信息工具获得必要性学习资料[14]，将临床知识和技能加以内化吸收，再通过课堂教学进一步深化。
研究结果表明：试验组学生在教学质量评价上高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明“互联网+”融合翻转课堂有助于提高儿科临床教学质量。具体而言：（1）在自主学习意识和能力方面：试验组分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。传统儿科临床教学模式借由教师的“灌输性”讲授或带教将知识和技能传递给学生，在此过程中削弱了学生的主动性，使其过于依赖教师的引导；而“互联网+”融合翻转课堂教学模式更倾向于将主动权交还给学生[15]，培养其自主学习意识和能力，充分利用互联网工具获得必要性学习资料，形成可用于展示和交流的学习成果，在课堂中面向教师和其他学生开展学习交流和经验分享，对提高学生独立学习能力具有重要作用[16]。（2）在互联网资源利用能力方面：试验组分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。传统教学模式局限于“师教生学”的固化思想，认为教师才是学习资料和临床案例的搜集者，而学生则作为“接收者”被动地去吸纳知识和技能；而翻转课堂教学模式鼓励学生发掘和利用微信、云课堂、慕课等互联网平台，搜集和分析所需要的学习资源，并经过内化和吸收而形成自身的学习成果，实现自身互联网资源利用能力的全面提升。（3）在临床思维和实操能力方面：试验组分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床思维和实操技能的同向同行是儿科临床教学的首要原则，教师不能只教会学生儿科诊疗的基本技能，而是将更多的精力放在提升学生解决临床实际问题的能力上。翻转课堂教学模式通过引领医学生进行问诊、查体、治疗等常规流程，注重学生临床思维的训练，并将其付诸临床实操技能之中，有利于促进学生的儿科病例分析能力和问题解决能力。（4）在团队协作能力方面，试验组分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。作为医学高素质人才，学生本身学习态度和协作能力较强，也乐意与他人分享自身学习经验，在遇到临床实际问题时也会向专业教师、带教医师或其他同学请教问题，而翻转课堂也为学生提供一个学习交流和经验分享的平台，通过团队协作的方式不断提升自身的儿科理论和实操技能。（5）在学习积极性方面，试验组分数高于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。在本次翻转课堂教学中，依据学生学习成果和需求，将临床情境和翻转课堂有机结合，通过临床见习、团队协作、自主汇报、病例导入等方式提高学习积极性，激发学生创造性思维和能力，进一步加深学生对儿科理论和技能的主观认知。
总之，在儿科临床教学中应用“互联网+”融合翻转课堂教学模式，采用“课外传授知识，课中内化知识”的颠倒方式进行教学活动，将临床实际问题与翻转课堂结合，实现儿科理论和实操技能的有效衔接，提升学生自主学习能力、互联网资源利用能力、临床思维和实操技能、团队协作和学习积极性，实现儿科理论知识和临床实操成绩的大幅度提高，具有一定的实效性和推广价值。文章通过比较“互联网+”融合翻转课堂教学模式与传统教学模式之间的教学实效性差异，详细阐述翻转课堂教学流程、模式与要点，及其与传统教学模式相比的优势，直接和间接验证了该教学模式的实效性。但是，由于参与教学试验人数及规模的局限性，导致研究成果不能完全反映“互联网+”融合翻转课堂教学模式的真实效果，未来在研究对象上应扩大样本规模以提高研究的普遍性和准确性，进而提高研究成果的可靠性与精准性。
