钟江利 赵凌苇 刘霞 易宇 陈应华 罗亚文
住院医师规范化培训（住培）是医学教育发展和医学人才培养的必由之路[1]。近年来，我国住培工作取得了一定的成绩，并且已在全国广泛开展[2]。然而，面对日趋复杂的医疗环境，越来越需要临床与科研能力俱佳的复合型人才[3]，而目前存在的诸多问题，住培医师基础医学知识的薄弱、住培目标不明确以及住院医师的综合能力不足等都是当前全国范围内住院医师规范化培训中普遍存在的问题。感染科是属于内科的一门分支学科，主要收治各种感染性疾病的患者，是研究各种致病微生物在人体中发生、发展、传播以及病原学诊断、治疗和预防的一门临床三级学科[4]。感染科作为医院住院医师规范化培训轮转科室之一，也在不断进步与探索中。结合前期的住培带教，提出以下几点问题及建议，为今后进一步提高感染科住培医生的临床培养质量提供参考。
1 感染科住培工作现状
1.1 储备力量薄弱
近年来，感染科受到广泛重视，几乎所有临床科室的病床都有可能被删减，唯独感染科的病床一再增加，与此同时伴随出现的是相关专业人才储备的明显不足。增加人才储备不仅仅只为了弥补当下的缺口，更是为了应对随时都可能复发的传染病或者其他新发的疾病，更需要加大对专业人才的培养。很多医院往往由于病源、病种、基础设施及师资力量的限制，感染科学习仅限于肝病等部分病种，未达到标准的培训要求。感染科疾病的患者大部分是具有传染性需要隔离治疗的患者。肝炎、麻疹、水痘、艾滋病等无一不是透着传染的信息，这些疾病有着明确的病原体、传染性、流行性等特点。本科毕业生由于对感染科疾病认识的不足，产生过度的紧张、恐惧，甚至有人因为恐惧而产生逃避。在轮转期间抱着得过且过的心理，不仅没能掌握感染科常见疾病的处理，甚至对感染科疾病最基本的防护也是一知半解。应积极采取一定的措施让住培医师了解到每种传染病都有其特定的传播途径及其预防措施，认识到“传染病”并不是“绝症”。要让住培医师从内心去接受这门学科。
1.2 重视程度不够
感染科在医学界作为一门独立学科已有若干年时间。但由于既往病种局限，在所属医院占据的力量相对较小，对住培工作的重视也不够。我国的住培基地覆盖面较广，住培基地间规模、诊疗水平有一定的差距，尽管国内对于住院医师规范化培训的基地标准及培训内容做了统一规定，但做到这个统一标准还有一定的距离，部分住培医院在进行其住培工作时把较多的住培医师安排到某几个特定的科室进行专业技能培训，忽视了感染科的培训学习。另外，部分住培医师由于对感染科疾病的畏惧，学习积极性不高，在轮转过程中缺乏主动性和责任心，不能按时地完成带教老师安排的相关工作，甚至在出科考核中不合格。带教老师的临床工作强度大，工作紧张，面对这样的学生，也会丧失带教积极性，自然很难提升培训的质量。
1.3 带教形式单一
感染科疾病类型错综复杂，20 世纪80 年代以前感染性疾病科以传染病为主，20 世纪80 年代后，发生了从传染病到感染病的转变[5]。感染病学涉及全身各个器官系统，具有明确的学科特点[6]。既往大多数医院感染科病种单一，医生主要收治的是病毒性肝炎患者，随着疾病谱的转变，目前感染科主要面对的是各种原因的肝病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的综合治疗及其各种机会性感染和肿瘤、不明原因的发热以及各种新发传染病的诊治。另外，疾病的诊断过程更加繁琐，治疗更加困难。这样的转变导致部分医生对感染科专业知识的掌握不够充分，导致了感染科医生容易产生焦虑、恐慌的心理[7]。同时也让感染科的住培带教增添了难度。如果依旧采用小讲座、教学查房、技能培训等传统形式，即教师讲、学生听的模式，让学生对重要内容死记硬背应对考试，然而学生自己没有形成独立的思考能力和良好的临床思维能力，遇到问题无法独立解决。显然，这种带教模式已跟不上学科的发展。
1.4 考核方法片面
住院医师规范化培训的目标是为各级各类医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论和熟练的临床技能的，能独立承担常见疾病诊治工作的临床医生。随着国家住培制度的不断完善，国家的医疗水平有了很大的提高[8]。2015 年9 月14 日，原国家卫生计生委办公厅印发了《关于住院医师规范化培训考核实施办法（试行）的通知》[9]，该文件阐释了出科考核分为过程考核和出科考核两大部分，包括临床思维与能力、科研素质、人文素质等内容。2017 年开始实行全国统一的住培结业考核，结业考核分为临床实践能力考核和专业理论考核两部分，结业考核成绩是检验住培效果的关键指标之一[10]。这些足以证明考核在住培工作中有着举足轻重的作用。通过出科考核，筛选出成绩不合格的住院医师进行针对性培训，从而达到个体化教学的目的。当今的市场竞争可以说是专业人才的竞争，医院重视专业人才的培养与考核，才能提升医院竞争力。住培是培养专业医学人才的重要手段[11]。我国目前对于住培绩效一直没有一套比较完善的、可以广泛适用的考核体系，有的注重于书面成绩，有的则注重技能培训，有的兼顾了两者，却又没能兼顾临床思维、科研能力的综合培养。再者，住院医师规范化培训基地广泛，但由于各基地的规模，医疗资源以及诊疗水平都存在一定差距，也对住培医师的培训质量有一定的影响。感染科教学起步较晚，其考核一直重视理论及技能操作，对于临床沟通能力、科研能力、人文素养方面的考核基本没有涉及。
2 感染科住培工作的建议
2.1 开展感染科疾病宣讲
住培学员是医师队伍的后备力量、新鲜血液。由于感染科的疾病具有传染性，学生心生畏惧，导致学习的积极性下降，科室应通过幻灯片、小视频的方式在线上线下进行宣讲，尤其是对于即将进入感染科的实习医师及住培医师，让他们对感染科疾病树立正确的认知。主要的内容包含两部分，第一部分是感染科日常工作，除了常见专科疾病的诊治、教学及科研工作，还包括公共卫生事件的应急处置，如霍乱、鼠疫等，使学生认识到感染科医生这个职业的重要性。第二部分是感染性疾病的介绍，分为传染病和非传染性感染性疾病，目前感染科接诊患者以肝病和发热为主，其次有艾滋病、肾综合征出血热、感染性腹泻、水痘、破伤风等。并简单介绍具有代表性的传染病，使学生了解传染病是可防可控可治的，例如慢性乙型肝炎，主要通过血液、母婴、性接触等传播，目前只要患者规律用药，定期复诊，乙肝是可以控制的。流行性出血热（肾综合征出血热），是由鼠类排泄物污染食物通过消化道或排泄物形成气溶胶经呼吸道传播，人和人之间的传播十分罕见。再如艾滋病，主要经性接触、血液及母婴传播，性接触为主要传播途径，接受正规的抗病毒治疗，并定期复查、按时服药、定期到疾控中心复诊，艾滋病也是可以控制的。只有将感染科疾病知识在住培医师范围内普及，消除他们对感染科疾病的恐惧，才能让越来越多的住培医师实实在在参与到感染科住培中，从而学到专业知识。
2.2 加强感染科住陪医生素质培训
按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[12]细则规定，内科住院医师采取在内科范围内各三级学科（专业）科室及其他相关科室轮转的形式进行，其中感染科作为必选的轮转科室，培训时间为2 个月[13]。感染科病房下分属的学科主要有肝病科（主要负责各种肝病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病及不明原因肝病的治疗）、感染科（主要负责流行性出血热、破伤风、狂犬病及各种不明原因发热等的治疗）、感染免疫科（艾滋病综合治疗以及各种机会性感染和肿瘤等的治疗）以及感染门诊，部分医院感染科还有结核病科（主要负责结核病的治疗）。为有效应对各种传染病的处理，应统一规划感染科住培医师的住培标准，采取多样性的实践教育，让感染科住培医师掌握上述常见感染科疾病的诊疗，同时，也要加强上述疾病的专业知识培训，由带教老师根据带教时间每周培训2～3 次，另外，每名住培医师可每周安排一次门诊带教，让其对感染科疾病有一个更加完整的认识。感染科住培医师不仅要全面了解感染科所收病种的流行病学特点、临床表现、治疗措施及预防举措，也要具有扎实的专业知识及过硬的专科技能。有了足够的知识储备，才能提高对传染性疾病的应急反应和救治能力[14]，成为一名合格的感染科住培医师。
2.3 提升带教老师的教学水平
感染性疾病病种广泛，诊断及治疗也相当复杂。所以感染科的住培工作既需要住院医师的刻苦学习、奋进向上，更需要优秀带教老师的指导。带教老师不仅要具有很强的专科能力，也要有极佳的综合临床能力。所以在带教过程中，带教老师应该有主治医师水平及主治医师水平以上的职称，或者即使是职称较低的住院医师带教，也应有一位高年资医生作为协管。其次，医院应该设立专门的培训基地，为教师创造条件与机会学习，提升教学能力[15]。让带教老师参加规范的师资培训并且每年考核合格。也可让带教老师到优秀的培训基地去学习，或者聘请优秀的带教老师到本医院进行授课。也可日常举行一些线上带教老师交流会，让各个住培基地的教师们相互学习，相互进步。此外，为避免住培带教老师日常忙于临床工作与科研事务，放在住培医生的时间精力有限，医院可以把住培工作绩效考核纳入职称晋升考核内容之中[16]。建立住院医师规范化培训教学奖惩制度，并且落实到位、考核排名靠前的科室给予一定级别的奖励，考核排名靠后的科室，则给予一定的约束及惩罚。带教优秀的老师可以颁发“带教优秀个人奖”，作为一个晋升职称的加分项目。
2.4 教学形式多样化
近年来，住培教学方法在不断完善，然而大部分住培带教老师依然按照病因、发病机制、临床表现、治疗原则等内容去讲解基础知识，教学方法死板，与学生之间的互动也很少。这种填鸭式学习让学生学习的积极性降低。讲解的时候学生似乎懂了，然而当遇到实际病例时却不知所措。医学是一个理论与实际缺一不可的学问，需要充分发挥学生的主观能动性，让其主动学习、主动思考并灵活运用于实际。应充分将问题导向式教学法（problem-based learning，PBL）、案例式教学法（case-based learning，CBL）、多媒体课件结合网络教学[17-19]等应用于住培。CBL 教学法强调以实际案例为基础，通过学习病例，使住培医生在学习的同时，深入理解，也贴近临床。PBL 则是以问题为导向，针对一个案例，先提出问题，再引导思考，最后解决，这种教学方法可有效地培养住培医师自主思考、发散思维的能力。多媒体课件结合网络教学则是最大限度地利用空间、时间来学习。因为网络录制课程可以反复观看，直播课程也可通过网络观看回放，住培医师可在任何地点任意时间参与学习，带教老师也可适当调整自己的带教时间，也可在教学中穿插一些医学典故，提高学生的学习兴趣。
2.5 完善考核指标
住院医师规范化培训（住培）是为了能够促进住院医师的知识、技能的不断提高使其具有严谨的临床思维和优秀的操作技能。培训质量是住院医师规范化培训工作的灵魂和生命，培训考核体系是质量保证体系的重要组成部分。规范培训考核体系是提高培训质量的关键环节。出科考核作为考核体系的中间环节，对整个培训过程起着反馈评估和质量监督的作用[20]。为了更好地促进住培医生的成长，更好地为医院提供合格的医务人员，住培考核已经成为住院医师规范化培训过程中的重点工作之一。首先应加强对住培基地的监督，定期对各个基地进行指导与考核，缩小各个基地之间的住培质量差距。其次的考核不应仅限于书面考试和技能操作两大内容，还应将临床沟通能力、科研能力、人文素养等内容纳入考核指标。笔试方面，以感染科大纲为基础进行拓展，适当增加当下新的考点知识。技能方面，以腰椎穿刺术、胸腹腔穿刺术、骨髓穿刺为基础，增加肝脏穿刺及股静脉置管术为加分内容。对科研能力及人文素质等内容的考核，可以采用典型病案分享、疑难病案讨论、特殊病例汇报及文献汇报等不同方式。再者，制定一定的奖惩制度，对于考核优秀的住培医师，适当予以物质上或者经济上的奖励，对于考核未通过的则给予一定的惩罚，并延长培训时间直到其通过考核。通过这样的模式，更能培养出临床、科研、人文素质全面发展的优秀医务工作者。
我国的住院医师规范化培训仍在不断地探索与进步中，涉及住培政策、住培制度、师资力量、奖惩制度以及全面考核的方方面面，需要教学医院充分发挥带教师资的教学水平，一步一步完善上述问题的方方面面，才能保证住院医师的住培质量。为提高感染科住院医师住培的教育教学质量，需要的不仅是努力而又好学的住培医师，也需要优秀而有责任的带教老师，更需要医院相关部门的认可与支持。近年来再发传染病有再燃的趋势，对感染科医师的要求更加严格，加强住培医生在感染科的学习，也有助于我国公共卫生事业的发展。只有从住培医师、带教老师、教学方法、考核指标等方面出发，不断提高教学质量，才能全面提高感染科的住培质量。
