李君芳 李岚 付梦华 董坤
随着我国卫生事业的不断发展，农村居民的健康状况得到了极大程度改善。由中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》[1]，旨在进一步优化乡村医疗卫生水平。通过教学查房提高基层医务工作者的诊疗水平[2]，以便后者提高和优化乡村医疗卫生水平。受益于“万名医师支援农村卫生工程”，笔者于长阳土家族自治县人民医院行对口支援工作。在援建工作期间发现：（1）县级医院对教学查房的普遍需求；（2）思政教育与临床工作联系不紧密；（3）常规教学查房对不同医疗背景的医师提升度有限。在大思政的背景下，将思政元素融入教学查房，并播撒于日常医务工作中，着力增强县级医生遵循职业操守、敬畏生命的使命感。同时《关于新时代进一步加强科学技术普及工作的意见》[3]中提出：“坚持把科学普及放在与科技创新同等重要的位置”，基于内分泌学科的特殊性，如我国是成人糖尿病患者最多的国家[4-5]。将科普融入教学查房，不仅有利于提高教学查房的吸引度，也有助于县级医生了解和制作科普，以普惠文化程度相对较低的农村居民，响应我国“323”慢病攻坚行动和健康中国2030 规划所倡导的慢病管理[6]。
1 县级医院内分泌科教学查房现状
县级医院日益强调加强临床教学查房的实施和推进，以培养医师的临床技能，但各科室普遍缺乏规范化的流程和演示。通过传统教学查房的演示，尽管取得了不错的效果，但仍存在着教学模式陈旧、被动式学习等问题。且考虑到教学对象为县级医务人员、进修的乡镇医务人员，而上述医务人员服务对象为农村居民，因此是否能探索改良的教学查房模式，因地制宜地提高县级医务人员的医疗水平、责任感及教学查房的趣味性。
2 教学实施
2.1 查房前准备
主要包括以下4 个方面：（1）教学查房人员准备；（2）典型病例准备（如下均以糖尿病足为例）；（3）教案的准备；（4）病历、记录本、检查报告、影像片、查房用体格检查器械等准备。
2.2 教学查房过程的三个阶段
2.2.1 第一阶段（示教室）
查房主持者介绍参与查房人员，包括查房主持者本人、本科医师、进修医师、主管护师、教学专管或督导专家，并告知教学查房的对象为糖尿病足患者。本次查房的重点为：糖尿病足的定义、诊断以及治疗；难点为糖尿病足的发病机制、伤口的分级；了解思政教育和科普与临床的关联。查房目的在于巩固三基知识，锻炼医师的临床思维和决策能力，培养人文关怀的意识及与患者良好沟通的技巧。查房注意事项为强调医德医风、专业知识扎实、保护患者隐私、爱伤意识（图1）。
图1 融入科普和思政的教学查房模式图
2.2.2 第二阶段病房查房
此阶段将“价值引领类-爱岗敬业”“知识探究类-专业扎实”“能力建设类-沟通协作”“人格养成类-人文关爱”融入病史询问和体格检查之中。本阶段首先由管床医生脱稿汇报病史和行体格检查，随后进修医师及上级医师依次作补充说明，查房主持者可补充遗漏或纠正错误，作简要评价。随后查房主持者示范病史询问和体格检查。在教学实践行如下改良：（1）在病史询问过程中，应耐心、细致、共情地询问起病情况、主要症状描述、病情演变、伴随症状、诊疗情况、一般情况等，做到全面细致体现“爱岗敬业”和“专业扎实”；（2）在体格检查过程中，从细节入手，体现在征得患者同意、手消毒、手温度等，以便取得患者信任，体现医师的“人文关爱”；切忌模板化地全身体检，应根据疾病特点行专科化的体检，糖尿病足病患者应着重于皮肤、心脏、感觉测定（神经损伤）、足部动脉搏动（血供）等体格检查，并在演示过程中解释原因，进而体现“专业扎实”；（3）查房主持者在本阶段应该把控查房节奏，并与参与人员充分沟通交流，减少管床医生的紧张、焦虑等情绪，而影响查房效果，进而做到“沟通协作”；（4）对上述思政点所对应的临床操作进行讲解、点评，以告知参与人员，事实上思政元素就存在于日常工作之中（图1）。
2.2.3 第三阶段分析、讨论、总结（示教室）
此阶段是将科普和思政元素融入授课中。本阶段常规的模式是采用互动的模式围绕该病例的诊断、鉴别诊断、治疗原则等进行讨论，查房主持者再做详细讲解以及适当介绍国内外进展。在新的教学模式下，查房主持者以科普为切入点，从患者疾病本身出发，用科普热点问题对应专业知识点（表1），紧密联系大众健康需求，阐述科普对于内分泌相关慢性病的意义，引导参与者积极深入思考，拓展知识范围，同时可增加授课的适用性和趣味性，提高学习兴趣，而科普热点问题同时又可以提升参与者的关注度和讨论的参与度，授课与互动讨论相结合，突出讲授重点内容，让听课者能融入授课过程中，同时提升自主学习能力。教学过程中采用多媒体，可应用漫画、动画、情景剧视频等教具进行直观教学，使参与者易于理解并掌握教学知识。通过教学提升参与者科普思维与能力，通过展示受到大众好评的科普作品，向参与者讲解来自书本的理论专业知识与大众乐于接受的科普创作之间的差别与联系，从而引发思考与讨论，建立“知识点”与“科普点”之间的对应联系，并鼓励创作科普普惠大众。
表1 以科普问题对应临床专业知识点示例
最后总结讨论上述教学查房过程中所对应的思政映射点，从日常医疗行为联系到思政教育，让参与的医务工作体会到思政不仅仅体现在书本教育之中，实际上思政与医师的日常工作密不可分，让医务工作者切实地认识到思政就在身边。例如在上述过程中，查房主持者基于科普的专业知识点授课可体现“专业扎实”思政点，同时与所有参与者充分沟通交流体现，以及后续协作共同创作科普可体现“沟通协作”思政点。最后参与者通过制作科普惠及大众，可充分体现“爱岗敬业”和“人文关爱”等思政点。因此在思政融入教学查房过程中，遵循从实践-认识思政-再认识思政-回到临床实践，以更好地服务于患者（图1）。
2.3 教学评价
为了评价教学效果，本研究组设计了包含13 道问题的调查问卷，每道题包含3 个选项：优于、等同、劣于。对长阳土家族自治县人民医院或进修医师发放调查问卷，回收有效问卷20 份。结果显示（表2），90%（18/20）的医生认为融入思政和科普的教学查房模式在教学查房后在对待患者人文关怀提升度、系统性掌握所学章节知识、解答查房后思考题的能力等方面优于常规教学查房；100%（20/20）的医生认为在日常临床工作对思政的理解程度、对医学科普的理解方面优于常规教学查房；95%（19/20）的医生认为提高学习的主观能动性方面优于常规教学查房；85%（17/20）的医生认为在提高临床综合分析能力、愿意继续接受这种教学方式方面优于常规教学查房；80%（16/20）的医生认为在提高锻炼思考和解决问题的能力、加强团队协作精神、提高表达能力等方面优于常规教学查房；50%（10/20）的医生认为对学科最新进展的认识程度优于常规教学查房；50%（10/20）的医生在接受这种新的教学查房模式后表示愿意尝试进行科普创作。
表2 融入思政和科普的教学查房相较于常规教学查房的教学评估分析（名，n=20）
3 总结
教学查房是临床实践的重要形式，有利于提高医师的思维能力和诊疗水平[7-9]。县级医院常驻医师以本院和乡镇村医师为主[10]，上述医务工作者医疗水平提高可直接惠及农村居民，响应国家《进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》[1]的政策和方针。在日常的教学查房工作中，应该充分考虑到授课人群的异质性，例如文化程度、所服务的患者人群等，通过改良常规的教学查房模式以提高教学效果。通过将思政教育贯穿到教学查房中，有利于培养医师的职业素养[11]，思政教育不仅体现在主查者对患者及其家属的人文关怀[12]，也体现在教学查房前的悉心准备，例如对于爱岗敬业、专业扎实等思政映射点，将上述的思政理念不仅体现在查房过程中，并通过讲授和潜移默化告知基层医师思政点在临床工作中的表现，可以促进基层医师在临床日常工作融入爱党爱国的情怀[13]，以更好地做到爱伤护患和人文关怀基于内分泌科学科特点，将常见病、多发病可以用科普的方式传递以缓解大众的担忧、引导正确的治疗、减轻国家医疗支出负担，因此将科普工作融入内分泌教学查房之中[14-15]，不仅能提高教学的适用度和趣味性，更为重要的是可以让县级医院或乡镇医院医师了解科普并制作科普[16-17]，星星之火可以燎原，科普的惠及可以让文化程度相对较低的农村居民可防患疾病于未然[18]，契合我国慢病防控的方针[19]。
本教学查房模式通过将科普和思政教育“嵌入”到查房的知识要点中，在不增加原有专业查房授课内容、不减少原有知识点的前提下，通过科普、思政元素激发基层医师学习的兴趣，循序渐进地促进主动式学习与自我评价，推进“思政教育”和“医学科普”两翼齐飞在教学查房中的应用，增强基层医师学习的主动性、积极性、创造性与学以致用的能力，同时深刻反思作为行医者基本的“伦理”与“医德”恪守以及“患者角度”出发的重要性，建立正确的价值观。因此这种改良性的教学查房模式兼顾提高医师诊疗水平、思政素养、科普能力，贯彻我国“大卫生、大健康”的理念，最终提升慢性病综合防控水平。
