■ 张 燕 刘亚洁 古丽娜扎尔·艾克拜尔 曹明芹
患者满意度是衡量医疗机构质量的关键指标[1]，而影响患者满意度的因素是医疗管理部门关注的焦点。研究表明，有许多因素会影响患者的满意度[2]，既包括患者的年龄、病情等个体因素，又包括医院的环境、服务质量等系统性因素[3]。因此，医疗机构针对众多影响因素不断做出改进措施，这给医疗管理工作带来巨大挑战。考虑患者满意度影响因素之间存在复杂的非线性关系，传统线性回归模型不能有效解决此类问题，而数据挖掘方法在处理变量间复杂关系上具有明显的优势[4]。故本研究结合多重线性回归模型与数据挖掘方法，分析乌鲁木齐市不同医疗机构患者满意度的关键影响因素，为不同医疗机构的精准管理与科学决策提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2018年1～6月采用分层抽样方法，从乌鲁木齐市的基层医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)、二级医院(县级医院)和三级医院(区/市医院)各随机抽取100名左右患者，进行患者满意度问卷调查。调查对象纳入标准为年龄＞18岁，过去1年在该医疗机构进行过诊疗的患者，住院患者与门诊患者均可。排除标准为刚入院还未进行诊治的患者。
1.2 研究内容
问卷内容包括患者基本人口学特征与满意度调查。患者人口学特征包括：性别、年龄、就诊的医疗机构、就诊类型、就诊科室等。患者满意度调查内容依据国家医改目标与相关文献编制[5]，涉及医患沟通、信息获取、医疗服务、服务连续性、医疗环境等5个维度患者满意度。满意度的每个条目均采用Likert 5点评分法，记为1～5分，分别代表“很不满意”、“不满意”、“一般满意”、“满意”与“很满意”。各维度的满意度评分以相关条目的均分表示，均分范围为1～5分，分值越高满意度越高，以≥3.5为满意，＜3.5为不满意。患者满意度5个维度的克朗巴赫信度系数分别在0.781～0.917，问卷整体的信度系数为0.971，说明调查问卷的信度良好。
1.3 研究方法
1.3.1 多重线性回归模型。分析患者满意度影响因素常用的方法为线性回归模型[6]，多重线性回归是从定量的角度分析一个或多个自变量与因变量之间的线性相关关系。其数学模型：
Xj为满意度影响因素，βj为Xj的偏回归系数。通过逐步法初步筛选出有统计学意义的患者满意度影响因素。
1.3.2 神经网络模型。BP神经网络是目前应用最广泛的神经网络模型之一，通过神经元的链接来处理复杂模糊的映射关系[7]。研究构建的BP神经网络模型包括输入层、隐含层与输出层，网络模型见图1。输入层由若干个神经元(即满意度相应影响因素)组成，输出层为患者满意度，其传递函数为Sigmoid函数。
1.4 统计学分析方法
利用EpiData 3.1建立数据库，双人双录入问卷。采用SPSS 21.0统计软件进行数据预处理和分析。数据经清洗、变换等操作后，变量的赋值情况见表1。调查对象的基本人口学特征描述采用频数和频率；不同医疗机构患者满意度评分的比较采用方差分析；患者满意度影响因素分析采用多重线性回归模型(以P＜0.05为检验水准)。以多因素分析筛选有统计学意义的指标构建BP神经网络，分析各因素对患者满意度的重要性，通过SPSS Modeler 16.0软件实现。
图1 满意度影响因素的BP神经网络模型
2 结果
2.1 调查患者基本人口学特征
调查共发放问卷480份，回收有效问卷457份，有效回收率为95.2%。调查患者中女性249人(占55.1%)，男性203人(占44.9%)；年龄＜40岁者195人(占42.7%)，≥40岁者262人(占57.3%)。区/市医院调查共调查患者71人(占15.5%)，县级医院122人(占26.7%)，社区卫生服务中心164人(占35.9%)，乡镇卫生院100人(占21.9%)。
2.2 不同医疗机构患者满意度比较
比较4种不同医疗机构的患者满意度评分，结果见表2。不同医疗机构的患者总体满意度评分差异有统计学意义(P＜0.05)，在医患沟通、信息获取、医疗服务、服务连续性和医疗环境5个维度上的患者满意度评分差异均有统计学意义，县级医院和社区卫生服务中心满意度评分高于区/市医院和乡镇卫生院。
2.3 患者满意度多重线性回归分析
将患者满意度影响因素作为自变量，患者满意度评分作为因变量构建线性回归模型。结果见表3。服务连续性、医患沟通、信息获取、医疗服务、医疗环境、就诊类型、医疗机构、就诊科室及医保类型与患者满意度存在统计学关联(P＜0.05)。
2.4 BP神经网络模型满意度分析
以多因素分析结果中有统计学意义的指标作为BP神经网络的输入层，患者满意度(满意、不满意)作为输出层构建BP神经网络模型，得到不同医疗机构患者满意度影响因素的重要性排序。影响全部患者满意度的因素，排在前5位为医患沟通、医疗环境、服务连续性、信息获取与医疗服务，患者的基本人口学特征的影响作用排在医院服务因素之后。针对不同医疗机构的患者满意度不同，分别构建相应的神经网络模型，显示结果见表4。可见不同医疗机构服务满意度作用的影响因素存在差别，应有针对性地开展与改善医疗机构服务管理与决策。
3 讨论
3.1 不同医疗机构患者满意度及影响因素不同
研究结果表明：不同医疗机构患者的满意度不同，区/市医院和乡镇卫生院患者满意度低于其他医疗机构，这与石景芬等人[8-9]的研究结果一致，说明区/市医院和乡镇卫生院仍需加强医疗服务建设，提高医疗服务能力。对不同医疗机构的满意度影响因素进一步分析发现，不同医疗机构患者满意度影响因素存在差别，但影响因素排序均显示医院服务因素为主要因素，患者个体因素为次要因素，提示医疗机构自身应加强的服务建设，提高患者的满意度。虽然影响患者满意度的因素很多，但本研究确定了影响患者满意度的关键因素，对医疗改革部门和医院管理者具有重要意义。
表1 影响变量及赋值
表2 不同医疗机构患者满意度评分比较（±s）
表2 不同医疗机构患者满意度评分比较（±s）
不同医疗机构 总满意度 不同维度满意度医患沟通 信息获取 医疗服务 服务连续性 医疗环境区/市医院 3.74±0.76 3.99±0.86 3.78±0.88 3.60±0.85 3.75±0.80 3.73±0.86县级医院 4.03±0.47 4.27±0.60 4.12±0.59 3.95±0.52 3.99±0.54 3.94±0.58社区卫生 4.05±0.48 4.16±0.56 4.05±0.56 4.01±0.55 4.09±0.60 4.02±0.53服务中心乡镇卫生院 3.87±0.58 3.94±0.68 3.92±0.72 3.79±0.65 3.87±0.58 3.92±0.65 F值 6.658 5.723 4.352 7.808 5.65 3.391 P值 ＜0.001 0.001 0.005 ＜0.001 0.001 0.018
3.2 区/市医院重点改善医疗环境
影响区/市医院患者满意度最重要的因素为医疗环境，相关研究表明方便舒适的环境将提高住院患者的满意度[10]，区/市医院相比其他医疗机构每天就诊人流量大，在保持医疗环境的清洁度与舒适度方面存在一定挑战，故区/市医院更应着重改善医疗环境，例如病房及公共区域的及时清洁、电梯的便利性、候诊区座椅的设置、院内微导航的建立[11]、免费无线网络的全覆盖以及医院停车场的提供等，为患者提供干净、便捷、人性化的就诊环境。
3.3 县级医院加强医疗服务连续性建设
影响县级医院患者满意度最重要的因素为医疗服务连续性。医疗服务连续性指患者从医疗服务提供方获得不间断的医疗服务，不同医疗机构之间信息共享、互相协作等[12]。医疗服务连续性是分级诊疗制度的重要内容之一，而县级医院在分级诊疗中承担着承上启下的作用，危重疑难病患者需转往上级医院，康复治疗及恢复期的患者转往基层社区医疗机构或其他康复机构。因此，县级医院以及各级医疗机构均应贯彻落实分级诊疗制度，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式[13]，切实提高患者的满意度。
3.4 社区卫生服务中心及乡镇卫生院增加信息获取渠道
影响社区卫生服务中心与乡镇卫生院患者满意度最重要的因素均为信息获取。患者对相关信息获取的多少直接影响患者在就诊过程中的满意度，所以社区卫生服务中心和乡镇卫生院可以通过多种形式来宣传医疗相关信息，可以在公共候诊室播放相关视频，发放宣传单，开展小讲座，安排专业人员负责患者相关医疗信息疑问的解答等，使患者能够通过多种渠道获取信息，以提高患者的满意度。
表3 患者满意度影响因素的线性回归分析
表4 不同医疗机构患者满意度重要性前5位影响因素排序
