白敏 苗蕊
(1.宝鸡市妇幼保健院护理部,陕西 宝鸡 721004;2.西安大兴医院肛肠盆底科,陕西 西安 710016)
全膝关节置换术本身创伤较大,应激反应强烈,术后疼痛重,加之患者为老年人,术后易因多方面原因影响恢复。加速康复外科理念管理是一种新型的多模式围手术期管理方法,通过整合一系列有循证医学证据的围手术期优化策略,来减轻各种应激反应与并发症风险,加速患者术后康复进程,缩短住院时间[1]。它的核心是由护理、外科手术、麻醉等多学科团队协作,为患者提供尽量全面的支持与管理[2]。本文主要探讨加速康复外科理念管理对老年膝关节置换术患者术后康复效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2020年4月至2022年4月我院收治的老年膝关节置换术患者100例,随机分为研究组和对照组,各50例,研究组男27例,女23例;年龄(72.26±4.37)岁;体质量指数(23.36±1.70)kg/m2。对照组男24例,女26例;年龄 (73.98±5.15)岁;体质量指数(23.19±1.53)kg/m2。纳入患者均具有全膝关节置换手术指征,且为单侧手术;年龄≥65岁;一般状态良好,认知及沟通能力正常。已排除既往有膝关节手术史者;伴有重要脏器生理功能障碍者;美国麻醉医师协会Ⅲ级或以上者;极度衰弱,全身状况不佳者;既往有急性血栓静脉炎史者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 护理方法对照组接受围术期常规管理。研究组接受加速康复外科理念管理,(1)术前:关注患者的精神情绪,多模式宣教,缓解患者的不良情绪,减少心理应激;完善综合评估,掌握患者的既往史与疾病史外,予患者个体化的营养干预;嘱患者饮食原则:术前一晚不吃高脂类食物,术前6 h之前可适当进食乳制品与碳水化合物,6 h后不再进食碳水化合物,术前2 h可适当饮用无渣饮品,以缓解口渴、饥饿状况。(2)术中:监测麻醉深度,避免麻醉过浅或过深;监测患者的体温,通过对液体和血制品加温、使用加温床垫等措施保持患者的中心体温在36 ℃以上;实施目标导向液体管理策略,防止液体输注过负荷。(3)术后:予患者疼痛管理,镇痛目标是使患者无痛或轻度疼痛,原则是尽可能减少使用阿片类药物,减少药物不良反应;采取多模式镇痛,包括关节内局部麻醉+静脉自控镇痛。术后动态评估患者的疼痛,让患者主诉静息疼痛和动态疼痛程度,每0.5～1 h评估1次,若镇痛效果不佳则采取阶梯化疼痛管理,一般对于静息性疼痛低于3分者,采取非药物镇痛技术;对于4～6分者,口服弱阿片类药物,并辅以非药物镇痛技术;对于≥7分者,口服强阿片类药物,辅以非药物镇痛技术。护士在采取镇痛措施后0.5 h评估镇痛效果;尽早恢复经口进食,患者清醒后即可饮用少量无渣饮品,若无腹胀等不良反应,2 h后可进食流质食物,肛门排气后可进食半流质食物,术后1 d可正常进食;预防性止吐,预防性使用抗生素,监测生命体征,预防并发症;为患者提供详细的早期功能锻炼指导,分为3个阶段,术后1～7 d为第一阶段,术后2～8周为第二阶段,术后9～12周为第三阶段,针对不同恢复阶段予以个体化的锻炼方案,并制定康复目标。指导家属成为患者功能锻炼的协作者与监督者,完成康复目标。
1.3 观察指标记录两组手术时间、失血量、总输液量、术后胃肠道恢复情况及并发症发生情况。记录术后不同时间点患者的VAS评分。记录住院时间和住院费用。
2 结 果
2.1 术中情况及术后首次肛门排气时间两组手术时间和失血量比较无明显差异(P>0.05),但研究组总输液量明显少于对照组(t=7.627,P<0.05),术后首次肛门排气时间明显短于对照组(t=4.254,P<0.05)。见表1。
表1 两组术中情况及术后首次肛门排气时间的比较
2.2 两组术后VAS评分比较研究组术后8、12、24、48、72 h的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组术后VAS评分的比较分,n=50]
2.3 术后并发症研究组术后感染、恶心呕吐、尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后并发症的比较[n(%),N=50]
2.4 住院时间、住院费用研究组住院时间为(7.15±1.18)d,住院费用为(9.62±0.63)万元,均明显少于对照组的(9.24±1.42)d、(10.27±0.79)万元(t=4.306、4.726,P均<0.05)。
3 讨 论
传统观点认为,围手术期的液体输入量应补足禁食禁饮、术中失血失液及第三间隙液体量所带来的液体缺失,从而维持生命体征平稳。但新观点认为输液过负荷会造成组织水肿、血液稀释及水钠潴留[3]。在加速康复外科理念管理中实施限制性补液,可明显减少患者的总输液量。术后较长时间的禁食禁饮会产生危害,不仅会令患者因口渴、饥饿而感到痛苦、焦虑,而且还会引起胰岛素抵抗、血液动力学紊乱、电解质紊乱及酮症酸中毒[4]。研究[5]表明,择期手术后尽早经口进食不仅能改善患者的不适,而且能促进肠道运动功能恢复,减少菌群失调和异位,减少输液量,加速器官功能恢复。本文结果显示,两组手术时间和失血量比较无明显差异(P>0.05),但研究组总输液量明显少于对照组(P<0.05),术后首次肛门排气时间明显短于对照组(P<0.05)。本研究应用加速康复外科理念管理缩短了老年膝关节置换术患者的术前及术后禁食时间,亦证明其能促进患者的胃肠道功能恢复。
术后疼痛是导致患者应激反应加重的重要原因[6],有效的疼痛控制可以使患者尽早开始活动,从而加速康复,减少感染、血栓栓塞性疾病等并发症,缩短住院时间,而加速康复外科理念管理提倡多模式镇痛。本文结果显示,研究组术后8、12、24、48、72 h的VAS评分明显低于对照组(P<0.05),说明与单纯静脉自控镇痛比较,患者术后疼痛得到更有效的控制。本文结果还显示,研究组术后感染、恶心呕吐、尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05);研究组住院时间和住院费用明显少于对照组(P<0.05)。说明加速康复外科理念管理能够明显降低术后并发症发生率。
综上所述,在老年膝关节置换术中应用加速康复外科理念管理可促进患者术后恢复,且具有经济性,具有实践意义。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本研究通过宝鸡市妇幼保健院伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。
