潘晓平

宫腔镜对宫腔内病变导致的不孕不育症患者的诊疗价值分析

潘晓平

目的研究宫腔镜对宫腔内病变导致的不孕不育症患者的诊断与治疗价值。方法选择疑似宫腔病变导致的不孕不育患者80例，所有患者经宫腔镜，阴道超声检查，确诊患者在宫腔镜下实施治疗。结果宫腔镜和阴道超声子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤、宫腔形态异常以及异物残留等宫腔病变的检出率虽有差异，但差异无统计学意义（均P＞0.05）。宫腔镜对宫腔黏连的检出率显着高于经阴道超声（P＜0.05）。治疗后，不同病因导致的不孕不育患者妊娠率从高至低依次为，子宫内膜息肉患者妊娠率为57.6%，宫腔粘连患者妊娠率为52.38%，宫腔形态异常患者妊娠率42.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率为37.5%，异物残留妊娠率为28.5%。结论宫腔镜对宫腔内病变导致的不孕不育症患者的诊断价值较高，临床治疗效果较好，可在临床推广应用。

不孕；不育；宫腔镜；宫腔内病变；诊断；治疗

女性不孕发生的病因较为复杂，其中尤其以输卵管、卵巢及子宫病变造成的不孕不育症较为多见。流行病学调查表明当前不孕不育症的发生率高达15%，我国不孕症发生率约为12.5%，且其发生率有不断上升的趋势［1］。在引起不孕症的所有病因中，其中因子宫病变导致的不孕占女性不孕总发生率的30%～40%，其中尤以子宫解剖结构异常以及子宫内膜病变而影响受精卵的着床进而造成不孕或者在妊娠后出现流产［2］。不孕不育严重影响着患者家庭幸福及身心健康，因此如何能准确诊断，并采取有效措施进行治疗不孕不育是妇产科医生面临的难题。宫腔镜是近年来在妇科应用逐渐增多的一种新的诊治技术，因其能够对宫腔病变进行直视而有助于临床做出更为准确的诊断，从而为因宫腔病变造成的不孕不育的诊断和治疗提供了一个新的备选的诊断和治疗方法［3］。因其安全、有效，具有较高的实用价值，目前已逐渐成为女性不孕不育检查和治疗的常用手段之一。本研究旨在为进一步评估宫腔镜对宫腔内病变导致的不孕不育症患者的诊断与治疗价值，为临床提供科学的依据。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年2月至2014年6月在浙江省长兴妇幼保健院进行治疗的疑似导宫腔病变致的不孕患者80例，年龄21～37岁，平均（26.4±8.3）岁；病程2～8年，平均（3.3±0.7）年。原发不孕患者37例，继发不孕组患者43例。所有患者均经宫腔镜检查、经阴道超声查和病理检查。

1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）结婚后同居一年以上，未采取任何措施而未怀孕的妇女；（2）精液质量检查结果表明男方生育能力正常，排除男方因素造成的不孕；（3）排卵、输卵管等常规检查结果正常且伴有不孕的妇女；（4）近半年无使用激素类药物的患者。排除标准：（1）伴有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；（2）患有严重的血液系统疾病者；（3）生殖器疱疹及盆腔感染活跃期者；（4）宫颈癌及宫体癌患者。

1.3阴道超声方法检查前排空膀胱，患者取截石位，将超声探头置入阴道，贴近宫颈表面或阴道穹窿，实施纵、横、斜切等多个方位的检查。探查子宫位置，对子宫上下径，左右径、前后径进行测量，观察子宫形态，肌壁回声情况，同时对子宫内膜厚度进行测量，观察内膜回声和内膜走向，对可疑病变部位仔细检查。

1.4宫腔镜检查方法采用直管式硬性宫腔镜，膨宫液使用5%的葡萄糖溶液，膨宫时压力为70～110 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），流速在200～300ml。宫腔镜检查时机一般选择在月经干净后3～7 d，对于月经周期不稳定者可在阴道流血量降低或停止时进行，闭经患者可在任何时间段进行检测。具体检查方法如下：患者检查前排空膀胱内尿液，采用静脉麻醉，采取膀胱截石体位，按手术常规消毒，铺设创巾，经妇科内诊确定子宫大致位置及子宫体积。之后以窥阴器使子宫颈部暴露，同时对阴道、宫颈进行消毒以免引起感染，再以宫颈钳夹住宫颈，对宫颈较小无法置入检查镜的患者可使用扩宫棒，之后将将检查镜置入阴道，待膨宫达到满意状态后实施全面检查。检查时安装先检查子宫颈管，再依次检查宫腔四壁、宫底、左侧子宫角、左输卵管开口，右子宫角等位置。在检查过程中对发现的息肉、肌瘤以及其他病变组织进行标本采集，通过病理组织检查确诊。

1.5不同宫腔病变的宫腔镜治疗方法

所有患者均取膀胱截石体位，麻醉后铺设无菌创巾，采用TCRis等离子双极宫腔电切镜在膨宫下实施手术，（1）宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）：对于体积较小的有蒂黏膜肌瘤，可采用电凝电极切断瘤蒂，然后取出瘤体即可；而对于直径在3 cm以上的较大肌瘤要使用环形电极分多次对瘤体进行片状切割以使肌瘤体积得到缩小，然后再将瘤蒂切断夹出；对于无蒂的黏膜下肌瘤，则需在B超监护下通过电切，逐步完整修复宫腔。（2）宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）：对于息肉较少的患者，在宫腔镜直视下以环状电极切除即可；而对于多发息肉或合并有内膜肥厚的患者，则要首先实施清宫术，再以环状电极进行切除，并在手术完毕后于宫腔内放置金属圆环以免造成宫腔黏连，三月后取出即可。（3）宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA），在B超TCRM监控下，首先使用宫颈扩张器钝性分离黏连组织，再使用针状、环状电极分离宫腔，切除黏连带和瘢痕组织，恢复宫腔至正常形态。术后根据病情选择是否放置金属圆环，采用雌激素、孕激素人工周期治疗约3个周期后取环。（4）经宫颈子宫纵隔切除术（TCRS），在B超监护下采用环形电极切除，恢复宫腔形态，放置金属环约3个月后取出即可。（5）宫腔镜异物取出术（TCRF），在宫腔镜直视下对宫内异物具体位置进行探查，对宫内节育器残留或嵌顿可在宫腔镜直视下取出；对胚物残留则采用环状电极电切，直视下取出，总体原则为修复宫腔正常形态。

1.6观察指标（1）观察阴道超声及宫腔镜对各类宫腔病变的检出情况，包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔黏连、子宫纵膈和宫内异物。（2）观察治疗后不同病因妇女妊娠情况及妊娠结局，包括足月妊娠、早产以及流产等。（3）观察宫腔镜诊断、治疗引起的阴道流血、子宫穿孔及水中毒等并发症的发生情况，评估安全性。

1.7统计方法采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般诊断结果所有患者经阴道超声、宫腔镜检查及病理检查确定80例不孕不育患者中因宫腔病变造成的74例，其中宫腔黏连者21例，子宫内膜息肉33例，粘膜下肌瘤8例，宫腔形态异常14，宫内异物残留8例。

2.2宫腔镜检查结果宫腔镜和阴道超声子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤、宫腔形态异常以及异物残留等宫腔病变的检出率虽有差异，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。宫腔镜对宫腔黏连的检出率显着高于经阴道超声（X2=7.471，P＜0.05）。见表1。

表1　宫腔镜和阴道超声对不同宫腔病变诊断结果比较

2.3宫腔镜治疗后妊娠情况分析治疗后，不同病因导致的不孕不育患者妊娠率从高至低依次为子宫内膜息肉患者妊娠率为57.6%，宫腔黏连患者妊娠率为52.38%，宫腔形态异常患者妊娠率为42.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率为37.5%，异物残留妊娠率为28.5%。见表2。

表2　宫腔镜治疗后妊娠情况分析

2.4宫腔镜治疗并发症发生情况在宫腔镜诊治后，阴道多量流血，重复宫腔术，子宫穿孔，妊娠后流产，异位妊娠以及水中毒等并发症的发生率分别为1.25%（1例）、3.75%（3例）、1.25%（1例）、2.50%（2例）、8.75%（7例）和0。

3　讨论

近年来，不孕不育逐渐成为困扰妇科临床的难题，由于其病因复杂，诊断、治疗难度大，患者往往长期治疗却收不到满意的临床疗效，对患者的身心健康和家庭幸福都造成了严重的不良影响［4-5］。目前，临床对女性不孕症的诊治重点集中于排卵功能以及输卵管通畅度等两个方面，而对于缺乏典型症状，病因复杂的宫腔病变造成的不孕未能给予足够重视，从而造成一些不明原因的不孕患者的最佳治疗时机延误，影响了临床治疗效果［6-7］。而关于宫腔内造成的不孕不育的病变的诊断，尽管B超，子宫输卵管造影检查等传统辅助检查能够在一定程度上帮助确诊，但均为间接检查，对宫腔内出现的异常不能全面准确的进行诊断，且无法进行病理诊断［8-9］。对子宫内膜息肉，轻度的宫腔黏连以及宫腔异物等造成不孕却不明显的病变极易漏诊。宫腔镜是近年来兴起的具有微创，可直视，操作方面，安全性高的一种新型诊断方法，其在妇科的应用逐渐增多。尤其是其能够准确的观察宫颈至宫腔以及输卵管开口的整体情况，能够发现细微的病灶，从而明确不孕原因［10］。本研究旨在探讨宫腔镜对宫腔内病变导致的不孕不育症患者的诊断与治疗价值，为临床提供参考。

本研究结果表明宫腔镜和阴道超声子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔形态异常以及异物残留等宫腔病变的检出率虽有差异，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。宫腔镜对宫腔黏连的检出率显着高于经阴道超声（P＜0.05）。这一结果提示宫腔镜检查对宫内病变的检出率与阴道超声检查结果基本，在某些病变的诊断上较阴道超声具有更高的临床应用价值。此外，本研究结果表明在引起不孕的宫腔因素中以宫腔黏连和子宫内膜息肉所占比例较大，与相关报道基本一致［11］。

此外，本研究对在宫腔镜下治疗的患者术后妊娠情况及并发症发生情况进行统计，结果表明子宫内膜息肉患者妊娠率为58.3%，宫腔黏连患者妊娠率为51.2%，宫腔形态异常患者妊娠率42.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率为37.5%，异物残留妊娠率为28.5%。上述结果提示宫腔镜对于宫腔病变造成的不孕症的治疗具有较好的临床疗效，且不同病因引起不孕的预后存在较为明显的差异。同时对并发症发生情况进行统计，结果表明宫腔镜诊治引起并发症发生率较低，经妥善处置后均未造成严重后果，安全性较高。

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（本文编辑：姜晓庆）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.044

R711.6

A

1671-0800（2016）09-1210-03

313000浙江省长兴，长兴县妇幼保健院

潘晓平，Email：cxfypp@163.com

2016-08-14