不同手术方案对乳腺导管内癌妇女生存状况的影响

乔丽莉

乳腺导管内癌（DCIS）是一种乳腺未侵入基底膜和周围间质的肿瘤，在此阶段肿瘤仅局限于乳腺导管内，未能进入局部脉管发生转移。近年来，随着X线摄像技术等影像学筛选技术的进步，乳腺肿瘤的检出率不断提高[1]，使得及早发现并尽早进行手术治疗的可能性提高。由于目前对于乳腺导管内肿瘤的认识仍然不够清晰，在不同发展阶段采取何种手术方式进行治疗仍然存在争议[2]。本研究回顾分析了于浙江省舟山市妇幼保健院接受治疗的DCIS患者的病历资料和随访记录，比较不同治疗方案的患者的生存状况，分析不同手术方案对于DCIS患者预后生存状况的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年 1月至2016年6月于本院接受治疗的乳腺导管内癌患者128例，年龄38～61岁，平均（51.7±11.8）岁；病程2～3年，平均（2.4±0.9）年。其中91例进行改良根治手术，29例进行保留乳房手术，8例进行全乳切除手术。42例患者术后接受了辅助治疗，纳入标准：（1）经过乳房钼靶X线摄影确诊为为乳腺导管内癌；（2）患者病历资料及随访记录完整；（3）患者及家属知情且同意参与研究。排除标准：（1）资料不完整；（2）有过放疗、化疗、内分泌治疗史；（3）随访时间＜12个月。

1.2 调查方法 （1）收集记录的病历资料内容包括患者年龄、肿瘤最大径、组织学分级（根据WHO分类法[3]）、首发症状（包括乳房湿疹、乳房肿块、乳头溢液、可以钙化）、是否进行活检及活检方式（包括切除活检和穿刺活检）。（2）收集整理患者的随访记录，患者随访方式包括门诊复查、电话随访以及上门随访，随访时间12～36个月，平均随访时间（24.9±8.7）个月，末次随访时间为2016年5月。（3）统计调查截止时间时患者复发和死亡例数，统计复发率、病死率以及无复发生存时间（DFS）、总生存时间（OS），记录患者的死亡原因。

1.3 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；两组计数资料采用2检验。将单因素分析具有相关性的因素纳入多因素分析；3种手术方式患者的DFS、OS用KaplanMeier法进行，并用Log-rank法进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术方式选择单因素分析不同手术方式患者年龄、绝经状态、肿瘤最大径、组织学分级、首发症状及活检方式差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 患者手术方式选择多因素分析患者的年龄、肿瘤最大径、组织学分级、首发症状、活检方式是选择手术方式的独立影响因素（均P＜0.05）。见表2。

2.3 单纯手术与辅助治疗患者生存状况比较 单纯手术组的复发率、因乳腺癌病死率高于辅助治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比较3种手术方式患者生存状况 行改良根治手术的患者DFS为82.42%（72/91），OS为87.91%（80/91）；行保留乳房手术患者DFS为86.21%（25/29），OS为89.66%（26/29）；8例进行全乳切除手术患者DFS为 75.00%（6/8），OS为87.50%（7/8）。进行改良根治手术患者和保留乳房手术患者的 DFS均大于进行全乳切除术的患者（2=5.62、5.09，均P＜0.05），OS差异均无统计学意义（2=2.90、0.08，均 P ＞ 0.05）。

3 讨论

随着影像学筛选技术的进步，对DCIS检测的准确性大大提高，但是由于目前对于DCIS肿瘤特有的生物学特点认识不足，对其治疗方案的效果研究仍然不充分，临床上对于不同手术方案的效果仍然存在争议。有研究认为，保留乳房手术是较为理想的手术方式，术后进行化疗、放疗及内分泌治疗等辅助治疗在一定程度上有助于防止肿瘤的转移，但是会对患者产生较为严重的副作用[4-5]。

本研究结果显示患者的年龄、肿瘤最大径、组织学分级、首发症状、活检方式均为手术方式选择的独立影响因素（均P＜0.05）。有研究显示，60岁以上的患者倾向于接受保守治疗，50%以上的DCIS患者选择了保留乳房手术进行治疗[6]。患者的肿瘤最大径或组织学分级增大时，患者病变范围扩大，对肿瘤的判断通常容易产生一定的困难，因此患者多选择全乳切除手术或者改良根治手术[7]。当肿瘤最大径≤3 cm时，患者不必进行全乳切除，可以选择进行导管内治疗，且必须配合术后的辅助治疗，使得肿瘤坏死而无法扩散，有效避免了术后肿瘤的扩散和复发[8-9]。当患者出现了乳头湿疹等首发症状时，为防止病变部位发展为乳腺癌，应对患者进行乳房切除手术，保证病变被全部切除。再次，DCIS患者术后极易出现腋窝淋巴结浸润性转移，需要进行淋巴结活检，穿刺活检比切除活检更容易检测出腋窝淋巴结[10]，从而使患者更倾向于接受腋窝清扫手术。

表1 不同手术方式患者临床资料比较 例

表2 选择不同手术方式的多因素分析

表3 单纯手术与辅助治疗患者生存状况比较 例（%）

本研究中辅助治疗的患者的复发率和因乳腺癌病死率低于仅进行手术治疗的患者（P＜0.05），这是因为辅助治疗有效减少了患者术后肿瘤转移的发生可能性，复发率和病死率降低[11]。另外，本研究中患者的手术方式选择是根据Van Nuys预后指数结果进行的，使得选择的科学性提高。Van Nuys预后指数是常用的患者治疗方法选择和预后评估依据，评估项目包括患者年龄、肿瘤最大径、手术切缘、组织学分级及是否出现粉刺性坏死等。临床上常常根据Van Nuys预后评分结果决定采取何种手术方式以及术后是否进行辅助治疗：当评分≤4分时患者仅需要进行区段切除手术，当评分≥5分时患者最好进行术后辅助治疗，当评分≥8分的患者需要进行全乳切除术[12-13]。

本研究中行改良根治手术患者和保留乳房手术患者的 DFS大于进行全乳切除术的患者（P＜0.05），说明全乳切除手术的预后结局不如改良根治手术和保留乳房手术理想，原因可能是进行全乳切除手术的患者就诊时间较晚[14]，肿瘤扩散距离较其他患者大[15]，术后复发率和病死率提高。因此，改良根治手术和保留乳房手术是较为理想的治疗方式[16]。

综上，乳腺导管内癌患者手术方式的选择及术后是否进行辅助治疗应根据患者的病情进行判断，改良根治手术和保留乳房手术是较为可获得较好的预后结局。

参考文献：

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