郑 鹏 张为民 吕志国 王 健
（长春中医药大学附属医院，长春130021）
中风后吞咽障碍诊疗技术推广的方法与模式※
郑 鹏 张为民 吕志国 王 健*
（长春中医药大学附属医院，长春130021）
在中风后吞咽障碍诊疗技术推广的工作基础上，通过经验回顾和工作实施成效分析，初步研究探索出一套行之有效的中医临床适宜技术推广方法、模式，即以教、调、研相结合金字塔式辐射形式为方法，体现政府主导、协同市场价值体现为模式。为中医临床适宜技术在各级医院、广大农村、社区推广的模式研究提供一定价值的参考。
中风后吞咽障碍；诊疗技术；推广方法
中风后吞咽困难易造成误吸、肺炎、营养不良和脱水等并发症；而且可独立的影响病死率，从而严重威胁到人类的生命。吞咽障碍严重影响了患者的生活质量，且一旦患者发展到鼻饲给食，花费将大幅提高，极大增加了家庭与社会负担。在本病治疗方面，现代医学是以电刺激和康复训练为主，但电刺激需要引进设备，费用较高，单一运用康复训练疗效有限，不易推广，因此中风后吞咽障碍已成为急需解决的问题。
我们经过前期相关研究，采取针刺与康复训练相结合的方法治疗中风后吞咽障碍，本疗法具有中医药传统优势：简、便、验、廉，安全有效，既重视中医传统的针刺治疗方法，同时又吸取了现代康复医学中的评价系统和有效康复技术，汇集中西医之长，通过临床验证肯定了其疗效。因此将针刺与康复疗法二者联用治疗中风后吞咽障碍是一种值得推广的治疗方法。
1991年开始，国家卫生部实施“十年百项计划”，一批具有安全性、有效性、易操作性以及低成本、低风险适宜卫生技术得以推广，并取得良好成效，一定程度上解决了人民群众看病难、看病贵的难题［1］。但在推广过程中依然存在一定问题。从长远来说在推广过程中市场经济手段必将取代行政手段，但现阶段政府在推广过程中的作用和地位一时难以弱化，因此我国目前适宜卫生技术的推广主要依靠政府财政支持，单纯依靠政府财政进行推广虽然见效快，但由于向市场经济转化不足，因此不能持久；如果单纯依靠市场机制进行推广，一些疗效好，但没有经济优势的项目就可能无法得到推广。吉林省卫生统计信息中心史蕴萍等［2］通过吉林省农村适宜卫生技术推广模式的3种模式（以课题组为主体的推广模式，以政府部门为主导的推广模式和以政府部门为主导、课题组推广为辅的推广模式）比较发现，以政府部门为主导、课题组推广为辅的推广模式更适合吉林省实际情况。
1 教、调、研相结合扎实有序地推进培训推广工作
我们以2007年吉林省中医药管理局课题“针刺联用康复疗法治疗中风后吞咽障碍的规范化研究”为基础，形成中风后吞咽障碍诊疗技术方案。并于2010年12月，于吉林省中医药管理局立项“中风后吞咽障碍的诊疗技术推广”。2011年1月整理文献，收集材料，编写教材，并于2011年10月由科学献出版社出版教材《中风后吞咽障碍的康复技术》。2011年7月经过专家鉴定及伦理审查通过最后确定了中风后吞咽障碍技术的推广方案。
培训推广采取以教、调、研相结合金字塔式辐射形式为方法培训，主要采取集中会议培训和进入基层调研、指导两种手段。
1.1会议培训2011年6月举办吉林省继续教育项目中风后吞咽障碍诊疗技术学习班，本次学习班共培训吉林省9个地区24家医院共83名学员。2012年8月举办国家中医药继续教育《中风后吞咽障碍康复技术》培训班，共培训全国27个省市自治区244名学员，向全国推广。
1.2基层调研、指导于2011年8月先后与全省10家医疗单位签订中风后吞咽障碍诊疗技术推广的合作合同，十家单位分别为：①通化市中医院。②安图县人民医院。③延吉市中医院。④吉化集团公司总医院。⑤吉林油田江北医院。⑥辽源市中医院。⑦通榆县中医院。⑧柳河县中医院。⑨四平市中医院。⑩双阳区中医院。2011年8月至2013年2月分别走访各合作单位完成调研培训，在此期间继续将此技术推广并培训专项诊疗技术人员89名并采集病例1063例。
1.3培训形式按照项目技术内容不同，制作了《中风后吞咽障碍康复技术》教材，安排完成培训工作，认真做好培训计划。在培训中，注意探讨培训模式和培训实效，我们采取集中培训，分级培训等互动式多媒体教学。以面授、多媒体教学为主，提问答疑、试卷调查、现场演示为辅的教学模式，达到了教学互动、学用结合、交流讨论的预期目的。同时，我们借助现有的医疗卫生服务网络，建立了多部门联合的诊疗技术推广网络和长效推广机制。
1.4质量控制实行技术培训“查缺补漏”和技术推广的检查与督导工作。技术全面推广与应用阶段是课题研
究的最重要阶段，是课题研究工作成败的关键。具体控制措施如下：①加强技术培训查缺补漏，不断完善培训工作，巩固培训质量；②加强技术推广应用的督查和质量控制，保证完成各项培训技术的推广应用工作；③要求研究小组的负责人定期组织本组的技术专家深入技术推广的第一线，了解和掌握技术应用存在的问题和困难并尽快制定对策，不断完善推广计划，采取灵活、多样的形式，如强化培训、集体答疑、教学查房、现场示教和座谈等，积极开展技术推广工作，及时发现问题、解决问题，积极创新，不断探索科学、可行、有效的推广模式和机制。
通过以上方式的培训及治疗控制措施，使得中风后吞咽障碍康复技术项目通过示范推广，已在我省其它地区得到了广泛的应用并取得了良好的效果。
2 政府主导
2.1政府主导统筹安排我国中医诊疗技术推广是国家切实解决疑难疾病问题的重要决策之一，是缓解农村广大人民群众看病难、看病贵的具体举措。通过开展相应的推广研究，探索一条具有中国特色的卫生技术推广的有效道路，建立适合我国卫生诊疗技术推广的模式与机制。现阶段很多的基层单位片面追求经济效益，对能带来明显经济效益的适宜技术愿意作引进推广，而对能降低患者负担但经济效益一般的适宜技术则积极性不高；不少医务人员也满足于现状，不求进取。而政府的介入，可在一定程度上缓解此现状，因此政府主导是前提，统筹安排是关键。
中风后吞咽障碍诊疗技术推广是在中医临床研究基地业务建设基础上进行的，在国家中医药管理局、吉林省中医药管理局的大力支持下，课题组实现“三个统一”，即统一领导、统一规划、统一指导，并专门负责制订课题相关的政策和指导原则，领导课题的计划与组织，监督课题实施与课题经费的使用。
实行继续教育学分，将继续教育与技术推广紧密结合起来。经过吉林省中医管理局的悉心安排，先后进行两次诊疗技术培训班，很好地解决参加培训人员的继续教育学分问题。由课题组提供技术培训合格人员名单并注明Ⅰ或Ⅱ类继续教育培训学时，由国家中医药管理局按照有关规定授予Ⅰ或Ⅱ类学分。
政府将推广研究纳入各级政府重要卫生工作计划，对课题各环节工作的统筹安排，合理布局，各负其责，各司其职，层层落实目标责任制，充分发挥政府在中医诊疗技术推广示范中的主导作用，从而确保了从技术培训到推广应用工作的持续、有序、健康的发展。
2.2院地联动共同实施实行院地联动，相关部门、单位密切合作，共同实施课题研究的计划与方案。①推行培训模式转变，建立新型关系。技术培训医院和被培训单位结成“培训与推广”共同体，建立新型院地关系。技术培训医院达到包学、包会、包推广，实行“无缝式”技术推广服务，对于诊疗技术不熟练及未达到有培训效果的，要针对性地进行培训工作和培训后的查缺补漏工作；②推行培训观念转变，建立新型培训理念，从既往单纯培训到现在实行培训、推广一条龙服务；③推行功能结构转变，建立新型推广模式，坚持政府主导，技术培训医院协作方式。政府主要从组织、政策、人员、经费等方面予以保障，技术培训医院合作主要在培训与推广运作机制上不断创新，保证技术推广示范工作取得实效，被培训单位积极联动，使中医诊疗技术落到实处，推动了中医诊疗技术推广工作的良性发展。
3 市场价值体现
随着我国社会主义市场经济体制的确立，医院为了适应市场经济的要求也在进行一系列改革。在改革过程中如何正确处理医院社会效益与经济效益的关系，是一个十分重要的问题。
3.1社会效益为医院立院之根本医院在实践活动中，要时刻从有益于社会和病人出发，把救死扶伤、全心全意为人民服务作为根本目的。因为医疗卫生事业是一项社会公益性事业，在总体上体现国家为全体社会成员提供最基本的健康保障，又与社会医疗保障制度直接联系在一起，作为按劳分配的必要补充，体现着对社会成员有差别的福利照顾，所以具有公益性、福利性的特点。作为国家经济补偿的群体之一，更要更好地满足人民群众的医疗需求，保障人民身体健康。虽然不同时期一直开展医院的深化改革，引进市场机制，但始终不可能改变医院救死扶伤，为人民服务的根本宗旨。
3.2医院同样必须重视提高经济效益中共中央、国务院“关于卫生改革和发展的决定”中明确要求各级政府对卫生事业的投入发挥主渠道作用，而事实上投入与需求还有较大差距。目前，我国部分省市虽然经济发展较快，但东北三省作为老工业基地，经济发展目前尚缓慢，对于医院来说，部分县级中医院，如果经济效益差，连生存都成问题，社会效益也就无从谈起了。因此大力提高经济效益，也是我国医疗卫生事业的客观现实所要求的。经济效益并非单纯的经济收入，经济效益应该是质量、成本、服务态度、管理水平等的综合体现。具体到医院的经济效益则是指医疗活动和医疗效果之比较。医疗活动，如医护劳动的占用和仪器药品的消耗；医疗效果主要是指疾病的治愈、好转率。这就要求医护人员用精湛的技术、良好的服务对疾病早诊断、早治疗，用比较廉价的药品和尽量短的时间，治愈较多的病人，有效地利用医院资源。
3.2.1疗效是经济效益的基石针刺与康复训练相结合的方法治疗中风后吞咽障碍，一直是我们科室研究的方向，笔者曾观察针刺联用康复训练治疗中风后吞咽障碍的疗效。采用随机对照法，分为治疗组与对照组，治疗组采用针刺联用康复训练治疗，对照组采用康复训练。结果：两组自身治疗前后比较，洼田氏饮水试验、脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难比较均有极显着性差异，治疗组与对照组临床疗效比较，治疗
组优于对照组。因此，针刺联用康复训练治疗中风后吞咽障碍能明显提高吞咽功能，提高生活质量。
3.2.2传、帮、带是经济效益的纽带对于中风后吞咽障碍诊疗技术推广，我们采用以教、调、研相结合金字塔式辐射形式为方法，传承中风后吞咽障碍诊疗技术，帮助县级医院及中风后吞咽障碍治疗技术薄弱的医院科室，从而带动中风后吞咽障碍诊疗技术推广，在提高中风后疑难疾病的诊疗技术的同时，提高科室的知名度，增加了经济效益。
3.2.3市场价值体现的意义针刺与康复训练相结合的方法治疗中风后吞咽障碍具有较高的安全性、有效性，简单易学。此技术在推广中，本着以“诊疗技术在临床的掌握、应用为主体，向引进单位进行技术传授，帮助引进单位培养人才，突出中医特色，提高中医贡献率，促进医院的整体发展”的原则，加强了下级单位的中医技术力量，提高地区生存能力和竞争能力。由于国家对卫生事业投入有限，医院必须通过改革自我发展，提高经济效益。要抓好经济效益，必须在高技术、高质量、高效率、低消耗、良好的医德医风和社会形象等方面下功夫，通过课题合作、诊疗技术推广会、组织培训、到各单位调研、疑难病例解答等方法扩大了培训范围，加强该技术的掌握程度，提高了不同省市区医院的中风后吞咽障碍的康复能力。医院诊疗技术的提高，才能真正提高社会效益，增强经济实力，我们才有可能投入更多的资金购置更新医疗设备、培训人才、稳定队伍。而医院规模的扩大、设备的更新、技术的提高以及人心的稳定，又为医院争取更好的经济效益创造了条件，同时实现了社会效益与经济效益的最大化。
4 总结
本诊疗技术推广以长春中医药大学附属医院脑病科为中心，以教、调、研相结合金字塔式辐射形式为方法，体现政府主导协同市场价值体现为模式向省内进行推广，在推广中组建一支具备中医药临床专业背景、又掌握科研方法学技能的人才队伍，为中医特色诊疗技术研究提供人才储备。只有这样才能更好地将中医诊疗技术传承与创新，使各级各类医院的中医整体水平得到更好发展，使中医药更好地为广大人民群众服务。
［1］王保真.“看病贵、看病难”的卫生经济浅析［J］.中国卫生经济，2007，26（1）：15-18.
［2］史蕴萍，姚凤华，张诚，等.吉林省农村卫生及计划生育适宜技术推广模式研究［J］.中华医学科研管理杂志，2007，20（4）：228-229.
10.3969／j.issn.1672-2779.2013.12.055
1672-2779（2013）-12-0082-03
��张文娟
2013-05-20）
国家中医药管理局中医临床研究基地项目
*通讯作者
