欧秀梅
（甘肃中医学院附属医院治未病体检中心，兰州 730020）
中医经典是古人经验和智慧的结晶，是理论与临床实践经验的宝贵财富。只有熟悉中医经典，才能真正领会经典的奥秘和经典的生命活力，提高临床疗效。明代刘纯 《医经小学》： “学必本于经，病必明于论，治必究于方，而能变通而无滞，斯能尽夫立医之意”。现将自己学习应用经典的临床点滴体会记录如下，与同道共参。
1 典型验案
案一 2013年9月3日，王某某，女49岁，干部。间歇性咳嗽咳痰1月余。口服蒲地蓝口服液咳嗽未见缓解，继在社区医院静滴头孢类抗菌素治疗一周，疗效不显而来就诊。症见：咳嗽咳痰，痰白清稀，进食寒凉或背受凉则咳嗽加重，胸闷怕冷，头痛多汗，少寐多梦，手足心热，胃脘胀满，纳差乏力，夜尿频，大便如常。舌质淡暗、苔白微厚，脉细滑。胸片提示：双肺纹理增重；血常规化验：无异常；肺功能检查：无异常。以理中汤加味温中健脾止咳化痰。方药：党参20g，生白术30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，款冬花10g，紫菀10g，僵蚕10g，法半夏15g，浙贝母10g，四剂，每日一剂，水煎服。嘱其避免受凉，忌食寒凉、油腻、辛辣之品。服上药后咳嗽咳痰明显减轻，汗出减少，但见肠鸣，大便转稀，每日1～2次，排气增多。原方调整如下：党参20g，生白术30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，黑顺片10g，桂枝10g，赤芍20g。四剂，每日一剂，水煎服。服后咳嗽咳痰等症消失，精神转好。
按：本例患者反复咳嗽一月余，口服蒲地蓝、静滴抗菌素咳嗽未减，且摄入寒凉或背部受凉而见咳嗽加重，缘于太阴虚寒。饮食不节，痰湿内生，损伤脾胃，脾气受损，不能输精于肺，痰湿贮肺，肺气不得宣发肃降，故见咳嗽咳痰。肺属手太阴，应对土气，肺位于西方，对应金气，肺俱土金之德。 《灵枢·邪气脏腑病形》： “形寒寒饮则伤肺”。 《素问·经脉别论》： “脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”脾失健运水湿不行，聚为痰饮，从而影响肺的宣发与肃降而见咳嗽咳痰。 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾运化失司，则见胃脘胀满，纳差乏力。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾阳气互为资助，肾阳虚，不能温运脾阳，水寒火龙飞，相火离位，则见失眠多梦，手足心热。病入三阴，太阴当其首，太阴之病多为脾阳虚弱，寒湿内生的虚寒病变，故以理中汤治疗以温中散寒。理中汤并非单纯只治脾胃，而贯穿于整个人体的中气。 《素问·阴阳应象要大论》 “中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”， “其在天为湿，在地为土”。 《素问·藏气法时论》 “脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己”。 《素问·六微旨大论》：“太阳之上，寒气主之，太阴之上，湿气主之，少阴之上，热气主之”。足太阴己土之气位于中央。郑钦安 《医理真传》： “天一生水，在人身为肾，一点真阳会于至阴之地乃人立命之根”， “坎中一丝真阳乃人身立命之本”。肾主命门乃釜底之火，釜底火足，釜中太阴湿气之濡润、运化功能才能正常发挥，燥湿相济。理中汤中干姜辛热，温中散寒、补火助阳暖土，配党参、炙甘草能补中土而生中气，中气旋转以溉四旁，土旺与四时而生万物，土生金，白术燥湿。因此在一诊理中汤为主调理脾胃功能的基础上，咳嗽咳痰、胃脘胀满明显减轻。二诊原方合四逆汤增强了釜底之火，水寒火龙飞，釜底火足方使离位之相火归位，则手足心热、失眠多梦、怕冷消失，夜尿减少，收效显着。
案二 2013年11月20日，焦某某，女，60岁。间歇性腹泻6年。发作时腹痛肠鸣，晨五六时腹痛即泻，每日1～2次，泻后痛减，多次西药治疗，时轻时重，腹泻时有发作，遂来就诊。症见：晨五六时腹痛即泻，日行1-2次，大便溏薄，无黏液及脓血，伴肠鸣，每遇寒凉则作，纳差少食，疲乏困倦，头晕，怕冷，手足发凉，形体消瘦，舌质淡红、苔白腻，脉沉细。察其颜面晦暗。结肠镜检查：未见异常。此为中医泄泻，属脾肾阳虚、清阳不升所致。治法当温肾暖脾，涩肠止泻，以四逆汤加味治疗。处方：黑顺片30g，干姜30g，炙甘草60g，肉桂10g，炒白术30g，茯苓30g，益智仁15g，肉豆蔻10g，升麻5g，党参20g，炮姜30g，桂枝10g，七剂，每日一剂，水煎分两次服，忌食生冷寒凉及油腻之品。服药后，大便逐渐成形，腹痛肠鸣减轻，纳食增加，舌苔逐渐变薄精神好转。原方去升麻，加补骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g，继服20剂。大便成形，腹痛肠鸣消失，纳食增加，舌苔逐渐变薄，精神好转。随访，一年未复发。
按： 《素问·至真要大论.》： “诸厥固泄， 皆属于下”。本案主要是脾肾阳虚、釜底釜中之火不足，温运失司，清阳不升而致泄泻。肾阳虚，不能温运脾阳，脾虚，运化功能失司，则大便溏薄，气血化源不足，则疲乏困倦，四肢为诸阳之本，阳虚则怕冷四末凉，清阳不升则见头晕。 《伤寒论》： “自利不渴属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”晨泻是在阴尽阳生之际，体内阴寒之气过盛，真火衰微，不能温暖脾阳，腐熟水谷，则泄泻，而四逆辈温肾补命门之火，破阴回阳，并配伍益智仁、肉豆蔻涩肠止泻，使火旺土暖，则泄泻自止，继以补骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g。温肾之品调理以善其后温而不燥，补而不腻，疗效显着。
案三 2012年1月9日，杨某某，男，40岁，个体，已婚。胸部闷痛反复发作2年，加重3天。发作时腹胀、自感有气自腹部上冲而致胸痛。反复查心电图及动态心电图无异常，心脏彩超：无异常，冠状动脉造影无异常。三天前上证复发，因症状较前加重而就诊。症见：胸部闷痛，腹胀、自感有气自腹部上冲而致胸痛，打嗝则症状得以缓解，头昏头晕，疲乏怕冷，腰部困胀，纳差口干，每至夜间戌时双目及眼眶灼热，子时后症状消失，少寐多梦，大便时干时稀，三四日一解。舌质红、舌中部右侧局部舌苔厚腻微黄，脉细。中医诊断：奔豚气，此属于肾阳虚衰，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉挟饮邪上冲，法当温补元阳，补火生土，散寒止痛，安养冲脉，引火归元，以温氏奔豚汤和肾四味治之。处方：肉桂10g，沉香3g，黑顺片30g，炙甘草60g，砂仁5g，红参30g，山萸肉30g，泽泻30g，茯苓30g，山药30g，怀牛膝30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生磁石30g，菟丝子30g，枸杞子30g，补骨脂30g，淫羊藿30g。四剂，每日一剂，水煎分两次服。服药后，气上冲胸之痛逐渐减轻，头昏腰困得减，两目灼热干涩亦缓，舌脉同前，效不更方，原方继服四剂。气上冲胸痛及眼灼热干涩之证消失，头昏头晕、腰困乏力明显减轻，二便正常，舌苔转薄，脉较前有力。原方加山药30g继服七剂，症状消失。半年后随访，上证未发。
按：奔豚气为发作性疾病，属冲脉病变，发作时，自觉有冷气自少腹冲与胸部至咽喉，时发时止，发作欲死，止如常人。肾阳虚，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉夹饮邪上冲，而为本病。温氏奔豚汤能补阳固脱，补火生土，化湿醒脾，纳气平喘，安养冲脉，引火归元。主治肝脾肾三阴寒症以 “厥气上攻”为主者。《金匮要略》： “奔豚病，气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”此患者胸痛乃厥阴风木直升横逆于胸、冲气上逆所致，打嗝则症状缓解乃局部气滞得舒，双目及眼眶灼热乃釜底火不足，水寒火龙飞，相火离位，子时一阳生，故子时后双目及眼眶灼热逐渐缓解，头昏头晕，冷水洗头、洗脸后方可舒服仍为相火。腰困为厥阴上升不足，元阳不足，腰胀乃局部气滞，口干欲温饮、腹部胀满、大便时干、时稀乃釜底、釜中火不足。舌质红乃离位之阳、舌中部右侧局部舌苔黄白厚腻乃寒湿郁而化热，右降不力，脉细乃血虚寒凝。方中主要用肉桂沉香入肝肾，破沉寒，温中降逆，山药、茯苓、泽泻、牛膝降浊，黑顺片温下焦之寒、补元阳，龙骨、牡蛎、磁石安冲降逆、固护元气，人参、山萸肉补肝肾不足、预防厥阴风木之气横逆，砂仁醒脾促运化，肾四味补肾之阴阳。此方治疗五脏寒凝诸证，疗效满意。
2 体会
学习经典的目的是领悟和发掘古典文献精华，加深对古籍的理解，从中受到启发而提高运用中医理论辩证论治水平及疑难病的诊疗能力，提高临床疗效。历来，中医大家无不熟谙经典并应用自如，因此，中医师不能脱离经典而从事临床，只有抓住经典，才能抓住中医的灵魂，而不失其本。
