岳昌华 胡小芳
胡小芳教授运用血府逐瘀汤诱发排卵的经验总结
岳昌华1胡小芳2*
（1河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450000；2河南中医学院第一附属医院生殖科，郑州450000）摘要：成熟卵泡不排卵属于卵泡未破裂黄素化综合征的一种类型。胡小芳教授结合30余年临床经验认为气滞血瘀，胞络不畅为其主要中医病机。拟定活血化瘀、理气通络为其主要治则。同时结合西医学下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴功能紊乱导致LH峰的形成不足的等相关病因病机。适时给予血府逐瘀汤加减口服联合人绒毛促性腺激素肌注诱发成熟卵泡排卵效果显着。
血府逐瘀汤；排卵；卵泡未破裂黄素化综合征；不孕症
血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，临床广泛应用于头痛、心脑血管以及妇科各种疾病［1］。妇科方面有痛经、子宫内膜异位症、药流后阴道出血、乳腺增生、慢性盆腔炎、更年期综合征、崩漏、闭经、输卵管不通、子宫肌瘤、经前期紧张综合征、盆腔瘀血综合征等［2］。
血府逐瘀汤方：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。所治之病：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热［3］。现代方剂学［4］中一钱相当于3g。功用：活血化瘀，行气止痛。主治：胸中血瘀证。
成熟卵泡无法排出属于卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）一种类型，指卵泡发育成熟后无法自然破裂排出，原位黄素化并分泌孕激素导致机体发生类似排卵周期的改变，但是由于无卵细胞的排出，患者无法妊娠。无论在自然周期和促排卵周期中监测排卵中LUFS发生率都很高。Da1J［5］等研究发现不孕症妇女LUFS占25%～43%，即使正常育龄妇女也有5%～10%会发生LUFS。西医［6］上给予药物如人绒毛促性腺激素（HCG）以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等、机械手法及手术穿刺等治疗，患者痛苦大且效果欠佳。因此如何经济有效的诱发成熟卵泡排出成为目前治疗排卵障碍性不孕的棘手问题。近年来中医治疗逐渐取得优势，导师胡小芳教授从事中医妇科临床已30余年，发现运用血府逐瘀汤加减口服联合HCG肌注诱发成熟卵泡排卵效果显着。笔者有幸跟师门诊，受益颇多，现将胡教授经验总结阐述如下。
1 病因病机
西医学认为LUFS发生因素主要包括下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴功能紊乱、卵巢自身分泌功能异常及盆腔因素（盆腔粘连、子宫内膜异位症等）［7］等。LUFS主要分为小卵泡型和卵泡滞留型或持续增大型［8］。在月经周期阴阳生长转化的过程中，肾精充足是卵泡发育的基础，胞宫胞络气血通畅是排卵的必要条件。中医学通过辨证认为小卵泡型以肾虚精亏为主，滋肾填精为主要治则，本文主要阐述成熟卵泡即滞留型或持续增大型的治疗方法，胡教授认为此类患者可能由于盆腔粘连等因素导致卵泡表面粘连增厚，气血运行受阻，故气滞血瘀，胞络不畅为本病主要病机。且妇人素沉郁［9］加之长期不孕带来的家庭、社会、经济各个方面的压力，致使肝失条达，气机不畅等恶性循环。因此运用血府逐瘀汤加减活血化瘀，佐以疏肝行气促使气血调达，胞络通畅，从而诱发成熟卵泡排卵。
2 临床用药
胡教授基于LUFS的病因病机及几十余年的临床用药经验，在促排卵或自然周期试孕过程中若患者出现成熟卵泡不排卵的情况。再次试孕周期彩超监测卵泡发育至18～20mm。给予HCG 8000mIU/m1，肌注。血府逐瘀汤加减方：桃仁10g，红花12g，赤芍20g，当归20g，川芎12g，丹参30g，三棱20g，莪术20g，川牛膝20g，石见穿30g，皂角刺12g，路路通10g，醋柴胡12g，香附10g，枳壳12g，甘草6g。2剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。临床经验总结发现效果明显高于单纯肌注HCG。方中桃仁破血行滞而润燥、红花活血祛瘀以止痛为君；赤芍、当归、川芎、丹参、三棱、莪术助君药活血祛瘀、牛膝活血祛瘀同时引血下行共为臣药；石见穿、皂角刺、路路通活血通络，消肿排脓使胞络通畅、佐以柴胡、香附疏肝行气以及柴胡与枳壳升降兼顾，调畅气机；甘草调和诸药为使。血府逐瘀汤具有寒温并用、活血行气、祛瘀养血及升降兼顾的配伍特点［9］。现代研究［10］发现血府逐瘀汤加入疏肝行气之品可以通过增强红细胞变形能力、抑制血小板聚集能力、降低血液粘稠度等改善血液“浓、粘、聚”的状态。
3 医案举隅
陈某，女，25岁。2015年6月11日初诊。婚后1年夫妻同居，性生活正常，未避孕未孕。男方曾查精液常规正常。患者平素月经周期2月～半年，经期3～5天。曾查彩超提示：LUFS。末次月经（LMP）：2015年5月3日。我院查彩超提示：①内膜厚（9.1mm）；②双侧卵巢多囊样改变。诊断：①原发性不孕症；②LUFS；③PCOS？。给予黄体酮胶囊口服5天撤退月经来潮（LMP: 2015年6月17日）。查基础内分泌（经期D3天）：FSH7.97mIU/m1，LH13.36mIU/m1，PRL16.20ng/m1，E299.21Pg/m1，P0.50ng/m1，Cor 13.14μg/d1。给予达英-35口服1月，于月经干净D3天（2015年6月24日）查HSG：左侧输卵管通而不畅，右侧通畅。给予足疗程消炎治疗。2015年7月20日（LMP:2015年7月17日）复查LH8.4mIU/m1，给予来曲唑（LET）促排治疗。我院阴超监测排卵：D16天：Lf：22mm肌注HCG 8000mIU/m1，D18天：24mm透声差。提示：左侧卵泡LUFS。第2次月经周期（LMP:2015年8月16日）LET促排治疗。阴超监测排卵：D17天：Rf：19.5mm肌注HCG 8000mIU/m1并给予血府逐瘀汤加减颗粒剂，2剂，冲服，日1剂。D19天：右侧卵泡成熟破裂排出。同房未孕，给予黄体酮胶囊口服10天停药。第3周期（2015年9月16日）未促排，周期后10天口服黄体酮胶囊。第4周期（LMP:2015年10月16日）LET促排，因社会因素当地医院监测排卵：卵泡黄素化（具体不详）。第5周期（LMP：2015年11月16日）继续给予LET促排方案。D17天：Lf：A19m、B16mm。给予HCG 8000mIU/m1+颗粒剂2剂。D18天：A破裂，B18mm颗粒剂1剂D19：B破裂。提示：左侧2个卵泡成熟破裂排出。2015年12月19日至市妇幼查血HCG 627.1mIU/m1。2015年12月21日我院复诊查血HCG1668mIU/m1。给予地屈孕酮及固肾安胎丸保胎治疗中。
按：患者因PCOS在促排卵过程中成熟卵泡总无法自然排出，单纯给予HCG肌注效不佳。结合血府逐瘀汤加减颗粒剂冲服。成熟卵泡在监测排卵周期中均破裂排出。最终获得妊娠。
4 体会
随着促排卵技术的发展，成熟卵泡不排卵的发病率迅速升高，给予HCG、GnRH-α及手术治疗存在许多不足，结合祖国医学，胡小芳教授给予血府逐瘀汤加减联合HCG不仅可以有效诱发成熟卵泡排卵而且可以通过改善子宫内膜血流而提高子宫内膜容受性从而提高妊娠率。故中西医结合既可以治标又可以治本。临床上我们应该将中西医相辅相成，提高临床疗效。
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［8］潘婉，李航森.中药配方颗粒促孕方①号为主治疗卵泡未破裂黄素化综合征［J］.湖北中医杂志，2009，31（5）：31-32.
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YUE ChanghUa1， Hu Xiaofang2*
（1. Grade 2014GradUate， Henan University of TCM， Zhengzhou 450000， China；2. ReprodUctive Department， The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM， Zhengzhou 450000， China）
The anovu1ation of mature fo11ic1e is a tyPe of LUFS.Professor Hu Xiaofang summaried that the main Pathogenesis of LUFSare stagnation of qi and b1ood and restraint of ce11u1ar co11atera1s combined With c1inica1exPerience for more than 30years，and the theraPeutic PrinciP1es are Promoting b1ood circu1ation to remove b1ood stasis and regu1ating qi f1oWing for dredging co11atera1s.The effect on inducing ovu1ation of mature fo11ic1e by combing Xuefu Zhuyu decoction and HCG is remarkab1e considering that the insufficient LHPeak causing by dysfunction of hyPotha1amic-Pituitary-ovarian axis.
Xuefu Zhuyu decoction；ovu1ation；LUFS；inferti1ity
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.028
1672-2779（2016）-09-0070-03
huxiaofang1963@126.com
（本文编辑：张文娟本文校对：徐广立2016-01-07）
