★ 白洁琼 施丽婕 (．天津中医药大学 天津30093;．天津中医药大学第一附属医院 天津30093)
1 病例
患者张某，男性，66岁，胃脘痞满5年余。间断就诊于某医院，多次行胃镜检查如下:2011年7月胃镜显示胃窦粘膜欠光滑，片状发红，病理提示胃窦粘膜慢性炎症，部分腺体轻度非典型增生，间质纤维组织增生。2013年7月胃镜显示胃角胃窦粘膜粗糙，病理提示胃窦、胃角中度萎缩性胃炎，轻度活动性，腺体轻度肠化伴轻度非典型增生。2014年4月胃镜显示胃窦粘膜尚光滑，呈花斑样改变，病理提示中重度萎缩性胃炎，腺体中重度肠化伴中度非典型增生。2014年11月胃镜显示胃角粘膜欠光滑，多发结节样隆起，胃窦粘膜光滑，色泽红白相间，粘膜下血管网清晰可见，病理提示胃角重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴轻中度非典型增生;胃窦中度粘膜慢性炎症伴淋巴组织增生，腺体轻度非典型增生。2015年2月行粘膜下剥离术(ESD)，于2015年3月复查胃镜显示胃角形态欠规整，水肿，凹凸不平，NBI显示不均匀深染，腺管开口欠规整，胃窦粘膜欠光滑，粘膜红白相间，NBI深染，腺管开口欠规整，蠕动正常，符合胃ESD术后改变。病理提示胃角轻度粘膜慢性炎症，轻度活动性，胃窦轻度粘膜慢性炎症。期间简短服用抑酸剂、胃粘膜保护剂、胃肠动力药，症状时有反复。
2015年4月2日初诊，刻症:胃脘痞满间作，嗳气，时腹痛，大便2－3次/日，不成形;晨起口干不欲饮，无恶心呕吐，纳少，寐可，尿频尿急。舌淡暗苔白，脉弦。予中药7付如下:柴胡10g，白芍20g，炒白术20g，茯苓10g，制吴茱萸3g，黄连6g，海螵蛸20g，浙贝母10g，锻瓦楞子30g先煎，紫苏叶10g，醋香附10g，厚朴10g，麸炒枳壳10g，败酱草10g，甘松6g，丹参10g，当归10g，沙参10g，醋延胡索10g，瞿麦10g，白豆蔻6g，砂仁6g后下，盐益智10g，乌药10g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，早晚分服，共7剂。
2015年4月9日二诊，药后胃脘痞满及腹痛减轻，仍嗳气，大便1－2次/d，尚成形，尿仍频急，舌暗苔白，脉弦。前方去枳壳，加旋覆花10g包煎、代赭石10g先煎。共7剂，煎服法同前。4月16日三诊，药后诸症减轻，原方继服14剂。4月30日四诊，时发胃脘痞满，偶有嗳气，仍口干，大便1次/d，成形便，夜尿频，舌暗减轻，苔白，脉弦。前方白芍改为10g，去海螵蛸、浙贝母、厚朴、败酱草，加麦冬10g，共7剂，煎服法同前。5月7日复诊，偶发胃脘痞满，口干缓解，夜尿减少，未发嗳气，原方去旋覆花、代赭石，继服14剂。5月23日再诊，未诉明显不适，继服前方7剂以资巩固。随访1月未复发。
2 讨论
关于胃癌的发生，目前认可的模式［1］为:慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜不典型增生或称异型增生、胃癌。其中肠上皮化生、不典型增生是胃癌的癌前病变。预防胃癌的有效措施就是早期发现并逆转和消除胃癌前病变。ESD是指利用普通或有特殊用途的内镜，选择合适的电刀，通过高频电将消化道病变部的黏膜整片地与黏膜下层剥离开来的方法［2］。该患者癌前状态进展快，选择了通过ESD直接去除胃癌前病变组织，以预防胃癌。但术后患者症状并未缓解，故就诊于中医门诊。
《脾胃论》:“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋养之。”先天元气素虚，或后天饮食失宜、劳逸失宜、情志内伤，影响脏腑生理功能，久则脾胃之气亏虚，或肝脾气滞，甚则气滞血瘀，渐生本病。该患者术后，病变组织虽已去除，但已亏之气血、郁滞之肝脾、停滞之淤血尚未得到调整，故而症状反复不解。该患者中医证属肝郁脾虚、气滞夹瘀，治以疏肝健脾，理气活血。方中以柴胡、香附、枳壳、厚朴、苏叶疏肝解郁、理气消痞;重用补脾胃之要药白术、并配茯苓以健脾气;重用白芍，既与延胡索合用以柔肝缓急止痛，又与丹参、当归配伍以养血活血;黄连、吴茱萸寒热并用以疏肝和胃，并配乌贝散、瓦楞子制酸止痛;砂仁和胃醒脾，快气调中;沙参益病久所伤之阴津;益智仁既可温脾止泻，配乌药可温肾缩尿，配瞿麦又可通利尿道，一药兼三用;败酱草清热解毒，祛瘀止痛，以泄肠浊、止腹痛，甘松开郁醒脾，白豆蔻化湿行气温中;炙甘草调和诸药。复诊中随证加减，循序渐进，疗效显着。
［1］文学贵，彭安邦．胃癌前病变研究［J］．医学综述，2007，13(9):676－678．
［2］刘正新．内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术［J］．中国消化内镜，2007，1(1):44－49．
