蜂针治疗类风湿关节炎的文献计量学分析*

刘芬芳，张继苹，梁丽艳，杨 乐，杨晓童，陈秀君，杨 路△

1 南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510330； 2 南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，发病机制尚不明确，基本病理表现主要为滑膜炎、血管翳生成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失［1］。RA 主要累及关节，但被认为是一种包括关节外表现的综合征，如类风湿性结节、肺部受累或血管炎以及全身合并症［2］。我国RA的患病率为0.42%，女性患病率高于男性［3］，病程在＜1年、1～5年、5～10年、10～15年及≥15年的致残率分别为5.41%、18.63%、43.48%、48.08%、61.25%［4］。RA 治疗目前常用的免疫抑制剂及生物制剂副作用大，价格昂贵，严重影响我国国民健康，并且造成沉重的经济负担。具有简便廉效特点的蜂针疗法，在治疗炎症和免疫相关疾病方面有优势［5］，可改善RA患者临床症状及降低相关炎性因子水平［6］。蜂针疗法主要分为活蜂针刺法和蜂毒治疗法［7］，临床研究已证实蜂针治疗RA 的有效性，但有关机制基础研究滞后，这与蜂针实验研究难度大、无动物研究的标准化方案密切相关，因此，亟需蜂针治疗RA 的文献研究来指导基础研究。本研究通过文献计量学方法分析近20 年蜂针治疗RA 实验研究的文献特征和规律，为后续研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源检索2000 年1 月1 日至2020 年11 月2 日期间CNKI、万方、维普、SinoMed、PubMed数据库的文献。

1.2 检索策略蜂针类主题词检索（A）：蜂针、蜂疗、蜂毒、活蜂、蜂刺、蜜蜂、蜂产品；bee needle，bee acupuncture，bee venom acupuncture，bee venom，apitherapy，bee-sting therapy，bee product，bee。RA主题词检索（B）：类风湿关节炎、佐剂性关节炎、胶原诱导性关节炎；rheumatoid arthritis，adjuvant arthritis，collagen-induced arthritis。检索式为A and B。

1.3 纳入标准1）文献类型为动物实验研究；2）研究对象为RA 动物模型；3）干预措施是以蜂针、蜂毒为主的中医或中西医疗法。

1.4 排除标准重复文献、综述、经验报道、会议论文、细胞实验、临床试验、病例报道和系统评价等文献。

1.5 数据分析方法文献筛查由2 名研究者独立执行，意见不统一时由有经验的第三方协商而定。运用Excel 2010 表格进行文献信息录入，双人双份录入，主要提取内容：文献发表时间、期刊分类、英文期刊分区、影响因子、基金资助、第一作者所在机构、动物品种、性别、造模方法、治疗方法、蜂种、蜂量与疗程、择穴规律和主要观察指标，使用SPSS 24.0软件进行一般描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索出中、英文文献1384 篇，依照纳入、排除标准，最终纳入48 篇文献，见图1。

图1 筛选文献流程

2.2 纳入文献特征

2.2.1 发文时间 从2000 年1 月1 日至2020 年11月2日，每4年为一单位计算，结果见表1。

表1 纳入文献不同年份发表文献分布情况

2.2.2 文献收录 48篇文献中，中文32篇（66.67%），英文16篇（33.33%），其中SCI论文10篇（20.83%）。32 篇中文文献中，北大中文核心期刊论文8 篇（25.00%），科技核心期刊论文13 篇（40.63%），普通 期 刊 论 文5 篇（15.63%），学 位 论 文6 篇（18.75%）。16篇英文文献中，影响因子0～2文献4 篇（25.00%），2～4 有10 篇（62.50%），＞4 有2 篇（12.50%）；医学二区文献1篇（6.25%），医学三区7篇（43.75%），医学四区4 篇（25.00%），非医学区1篇（6.25%），分区不详2篇（12.50%）。

2.2.3 基金资助 共有31 篇（64.58%）文献有基金资助，其中中文21篇，英文10篇；无或未提及资金资助文献17篇（35.42%）。

2.2.4 研究机构分布 我国有关蜂针治疗RA 文献33 篇（含第四军医大学附属西京医院1 篇SCI）；16 篇英文文献中，韩国发表文献最多，共10篇（62.50%），韩国相关研究机构未统计。第一作者所在机构发文数见表2。

表2 中国第一作者所在机构发文分布情况（前5名）

2.3 纳入文献内容

2.3.1 实验动物 纳入文献中研究对象主要为大鼠，其中SD 大鼠20 篇（41.67%），Wistar 大鼠19篇（39.58%），Lewis大鼠及未明确品系大鼠各1篇（各2.08%），ICR 及昆明小鼠各2 篇（各4.17%），新西兰兔2 篇（4.17%），DBA-1 小鼠及豚鼠各1 篇（各2.08%）。研究对象性别分布，雄性动物最多，共36篇文献（75.00%），雌性4篇（8.33%），雌雄各半2篇（4.17%），性别不详6篇（12.50%）。

2.3.2 造模方法 RA 模型主要是佐剂性关节炎模型31 篇，其次是胶原诱导性关节炎模型15 篇，角叉菜胶诱导关节炎4篇，卵蛋白性关节炎2篇和棉球诱导的肉芽肿模型1篇。

2.3.3 治疗方案 共36 篇（75.00%）使用蜂毒治疗，活蜂针刺法12 篇（25.00%）；活蜂针刺法中91.67%（11/12）使用中华蜜蜂，意大利蜂极少占8.33%（1/12）。

2.3.4 择穴归经 共涉及11 个腧穴，均是十四经经穴，使用频次最高的腧穴是足三里；8 篇英文文献提及具体腧穴，分别是足三里7篇，肾俞1篇。共涉及6 条经脉，选用经脉频次最高为足阳明胃经。见表3。

表3 常用腧穴及归经文献分布

2.3.5 剂量与疗程 12 篇活蜂针刺法文献中，明确要求蜂量1 只/次共7 篇（58.33%）；起始量每次1 只，后逐渐增加至每次2 只2 篇（16.67%）；同一个实验蜜蜂数采用每次1、2、3 只分组文献3 篇（25.00%）。其中7 篇文献要求每日1 次，疗程21天（58.33%）；3篇要求每日1次，疗程7天（25.00%）；隔日1 次，共14 次，以及隔日1 次，疗程1 个月各1篇（各8.33%）。

2.3.6 观察指标 48 篇文献主要通过客观评估指标及实验室检查评估疗效。客观指标包括关节肿胀度（19 篇，39.58%）、痛阈（15 篇，31.25%）、关节周径（9 篇，18.75%）、足跖厚度（8 篇，16.67%）、关节评分（8 篇，16.67%）、体质量和行为学测试（各5 篇，各10.42%）以及关节指数（3 篇，6.25%）等。实验室检查主要包括IL（23 篇，47.92%）、TNF（19 篇，39.58%）、关节HE 染色（12 篇，25.00%）、放射学（7篇，14.58%）、脊髓FOS表达（5篇，10.42%），T 细胞亚群、免疫球蛋白、PGE-2、ESR、RF4、ALT（各4 篇，分别占8.33%），COX-2、NF-κB、脾脏指数、胸腺指数、溶血试验、白细胞（各3篇，分别占6.25%）。

3 讨论

3.1 文献特征2000 年1 月1 日 至2020 年11 月2 日，发表文献量呈波浪式增长趋势，以核心期刊以上为主，占65.6%（21/32）；英文文献主要发表在医学分区，62.5%（10/16）的文献为SCI，影响因子2～4 分文献最多（62.5%），纳入文献质量较高，文献分析结果可靠。国内蜂针治疗RA 研究主要集中在广州中医药大学和南方医科大学，国外为韩国；蜂针疗法广泛运用于风湿免疫、肿瘤、神经系统疾病与皮肤病等领域，在国内外产生了深远影响。31 篇（64.58%）研究文献有基金资助，可侧面反映蜂针治疗RA受到重视，为寻找RA有效治疗手段提供了保障。

3.2 文献内容

3.2.1 动物品种及性别 动物实验主要选取大鼠作为研究对象，选用品种最多为SD大鼠41.67%（20/48），Wistar大鼠次之，占39.58%（19/48）。RA模型大鼠在关节肿胀观察、测量准确性、价格便宜和蜂针过敏反应耐受度等方面优于小鼠，这些因素有利于实验开展，可能是优选大鼠的原因。刘琪等［8］关于性别在大鼠佐剂性关节炎模型研究中的作用，结果表明雌性大鼠在体质量下降、骨质侵蚀与炎症、脾脏病理评分方面较雄性大鼠明显，雌性大鼠更易于诱导模型，这与临床女性较男性发病率高相吻合。为了避免雌激素对实验的干扰，因此动物实验多选取雄性动物作为研究对象。

3.2.2 造模与指标选择 动物造模主要选取佐剂性关节炎模型，其次为胶原诱导性关节炎模型，这两种模型是RA 运用最广泛的模型，目前有研究采用人源化RA、基因工程型关节炎等模型。有研究显示佐剂性关节炎模型适用于T 细胞分子机制和疗法的研究，而胶原诱导性关节炎可用于RA 细胞和体液免疫机制研究，该模型的免疫学特征与人类更为相似［9］。佐剂性关节炎在造模难易程度、价格、成模时间方面具有一定优势，因此，多采用佐剂性关节炎模型进行研究。两种模型皆无RA 病情反复特点，这也是动物模型的不足之处，研究者可根据实验需要选择不同模型。卵蛋白诱导的关节炎适合观察较大病变关节的研究［10］，纳入文献有关卵蛋白性关节炎模型研究的动物皆采用新西兰兔作为研究对象。角叉菜胶诱导的关节炎关节肿胀出现迅速，主要用于炎性药物的筛选等［11］。疗效观察方面，客观指标评判最多采用的是关节肿胀度测量占39.58%（19/48），多以足跖容积法测量关节肿胀度，此法可测量整个足爪的变化情况，相对于不能准确定位的足跖厚度测量而言，可很大程度减少人为测量的误差。实验室指标主要以白细胞介素、肿瘤坏死因子和关节HE 染色为主，其他指标如T细胞亚群、免疫球蛋白、PGE-2、环氧合酶2、核转录因子κB等也与免疫、炎症相关，通过放射学检查可直接观察病变关节。RA 作为一种免疫性疾病，免疫调节机制一直是研究的前沿热点。

3.2.3 蜂针疗法 本研究中25%（12/48）的实验研究采用活蜂针刺法，75%（36/48）使用蜂毒治疗。蜂针具有针、药、炙的作用，蜂毒含有多种多肽，包括蜂毒素、阿帕明、多巴拉平、肥大细胞脱颗粒肽、酶、生物活性胺以及具有多种药理作用的非肽类成分，具有抗关节炎、镇痛、抗肿瘤作用［12］。蜂毒是从活蜂中采集全蜂毒后经过分离提纯制备，去除部分易致痛、过敏等物质，保留有效成分，此法可很大程度减少过敏反应等不良反应，但是蜂毒价格昂贵，制备工艺复杂，不利于临床开展，因此临床多用活蜂针刺法。活蜂针刺法使用最多的为中华蜜蜂，中华蜜蜂喜欢采集一些散在野花，而意大利蜂喜欢采集群花，从养殖地点及抗螨性看，中华蜜蜂的存活率相对意大利蜂高。另外意大利蜂个体较中华蜜蜂体大，且蜂毒量较中华蜜蜂多，从安全角度考虑多用中华蜜蜂。进行治疗的蜜蜂一般选取为蜂箱门口的守卫蜂或内勤蜂，老年蜂较幼年蜂更好，其蜂毒液质量较后者高且稳定［13-14］。蜂针治疗RA 的剂量和疗程无统一标准，现有文献统计，活蜂针刺法所用蜂量皆不超过每次3 只，治疗总次数均未超过21 次。采用蜂毒作为治疗手段的研究中，因使用蜂毒提取的不同成分，故尚无法准确得出具体蜂毒剂量，但疗程最长的研究未超过40 次。蜂毒过量会导致严重过敏反应、溶血、肝肾功能损伤等，因此，在蜂针治疗RA 有效性基础上，可通过严格控制蜂量及疗程减少副作用，发挥蜂针疗法的最大优势。

3.2.4 选穴归经规律 蜂针治疗RA 使用频率最高的腧穴为足三里，足三里为足阳明胃经合穴，具有补益中气、健脾益胃等作用。吴莹辉等［15］通过Meta 分析显示刺激足三里穴对人体免疫功能有调节作用，具体表现为提高人体CD3+、CD4+、免疫球蛋白G、A 水平，但对CD8+、免疫球蛋白M 影响不明确。其他腧穴如肾俞、命门、大椎、脾俞、肝俞、合谷、血海、昆仑、阳陵泉、后海，皆为常用的强壮补益类腧穴；主要涉及的经脉为足阳明胃经、足太阳膀胱经和督脉，足阳明胃经主“血”所生病，足太阳膀胱经背俞穴为治脏腑病要穴，督脉为阳经之海，选穴归经特点契合了RA“正虚邪实”的基本病机，治疗遵循“扶正祛邪”原则。

综上所述，通过文献计量学分析，总结了蜂针治疗RA动物研究规律，即主要选用SD雄性大鼠的佐剂性关节炎模型，足阳明胃经为首选经脉，足三里穴使用频次最高；活蜂针刺法蜂量每次≤3 只蜂，治疗疗程＜21 次；蜂毒治疗剂量无统一标准，最长疗程＜40 次；客观评估指标以关节肿胀度、实验室检查以IL家族成员研究最为广泛。在文献整理中也发现尚无动物对蜂针过敏反应的报道，对于动物是否需要脱敏期治疗仍无明确规定，这需要我们严格规范蜂针疗法，对于确立蜂针治疗RA的标准化方案有重要的现实意义。