杨 弋，聂友源
(柳州医学高等专科学校，广西 柳州 545005)
天王补心丹出自《摄生秘剖》，是临床常用的着名方剂之一，具有滋阴养血、补心安神之功效。笔者近年来在治疗妇科疾病中，将丸剂改为汤剂，辨证加减运用此方收效颇佳，兹举病案如下。
1 崩漏
廖某某，女，25岁，2010年10月12日初诊。患者平素月经正常，近日因工作不顺，恰逢失恋，致心情低落，时而悲哀，时而烦躁，闭门不出，拒绝与他人交谈，渐致不寐、多梦，精神恍惚、健忘。本次月经提前8d而至，经量多，来势急，色红黏稠，伴口燥咽干烦热、心悸易惊，舌质红、苔少津、脉细数。中医诊断崩漏，辨证属心阴亏虚、心火亢盛、冲任不固，治以滋阴补血、清心安神、固冲止血。方用天王补心汤加减:丹参 10g，玄参 10g，天冬 15g，麦冬 15g，酸枣仁10g，当归 10g，生地 20g，五味子 6g，山栀子 10g，黄连 6 g，海螵蛸 10g，仙鹤草 10g，芥穗炭 10g，桔梗 5g，水煎服，每天1剂，分3次温服。5剂后血止仍惊悸，寐不佳，伴神疲乏力、舌淡红苔薄、脉细，症见虚热渐退，气阴未复，治宜益气养血安神，上方减山栀子、海螵蛸、仙鹤草、芥穗炭，加太子参 30g、茯苓15g、甘草 5g、远志 10g，水煎服，每天 1 剂，分 3次温服。服药7剂上述症状减轻，嘱其连续口服天王补心丹巩固疗效，随访半年未再复发。
按:妇女不在行经期间阴道突然大量下血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”［1］。《医学正传·妇人科》:“崩漏不止之证，先因心火亢盛，于是血脉泛溢，以致肝实而不纳血，出纳之道遂废。”《素问·痿论》云:“悲哀太甚，则胞络绝，络绝，则阳气内动，发则心下崩数溲血也。”张之和亦有“女子血崩多因大悲哭甚，则肺叶布，心系为之急，血不禁而下崩”之语。患者乃因悲哀、焦虑太甚以致伤神损心、阳气内动、冲任不固而致血崩。治宜滋阴补心、清热固冲，方用天王补心汤以滋阴补心;加用生地、黄连、栀子以清热凉营;海螵蛸、仙鹤草、芥穗炭以固冲止血而止崩;待血止后继以太子参、茯苓、远志加强益气养血安神，后继以补心丹补益心之气阴，方能获得满意疗效。
2 闭经
李某，女，39岁，2010年10年26日初诊。患者平素月经周期基本正常，经量中等。因忙于职称晋升，又要照顾家庭，劳心过度，月经已经7个月余不行，曾用西药治疗无效。诊见月经突然停闭7月余，伴心悸心烦易怒、失眠多梦、口干、口舌生疮，大便3～4d未解，舌质红、舌苔薄少津、脉细数。尿妊娠试验阴性，B超提示子宫附件未见明显异常。中医辨证劳心过度、心阴耗损、心火上炎、胞脉闭塞，治宜滋阴泻火、调经通脉，方用天王补心汤加减:丹参10g，玄参 10g，天冬 10g，麦冬 15g，酸枣仁 15g，柏子仁 15g，当归 10g，生地 10g，茯苓 15g，五味子 10g，远志 10g，山楂 10g，莲子心 2g，甘草 5g，桔梗 5g。水煎服，每天1剂，分3次温服。服12剂后症状明显改善，无新生口疮，心悸等减轻，大便1～2d解1次，睡眠好转，但月经仍未至，继续以上方减莲子心加益母草15g、香附10g，服用14d后月经已经来潮，量可色红、黏稠，6d月经干净。后嘱其于月经干净后3d口服天王补心丹、逍遥散以巩固疗效。随访半年月经恢复正常。
按:心主血脉，主神志，为脏腑之大主，生命之主宰，故有“君主之官”之称［2］。正如《素问·五脏生成》指出:“诸血者，皆属于心。”《素问·灵兰秘典论》云:“心者，君主之官也，神明出焉”。女子以血为本，经水为血所化，而血有赖于脏腑化生，心与胞宫借胞脉直接联系。《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心终于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”说明心与胞脉的关系，指出胞脉属心而络于胞中，为心包至胞宫的经脉，是心气下达胞宫的经路，心血心气能畅利下达胞宫时则经、带、胎、产正常，反之则产生胞脉闭塞等一系列妇科疾患。本例乃因长期劳心过度、心阴暗耗，导致心火上炎、胞脉闭塞、心气心阴不得下通胞中而致经闭。治疗上，李东垣提出“安心补血泻火，则经自行”。朱丹溪云:“因七情伤心，心气停结，故而血闭而不行，宜调心气、通心经，使血生而经自行矣”，两者均指出要养心阴、泻心火、通心气、和气血。故用酸枣仁、柏子仁、天冬、麦冬、五味子以养心之阴;玄参、生地、莲子心以泻心之火;丹参、当归、山楂、益母草、香附以活血通调心经、开通胞脉;远志、茯苓以宁心安神，桔梗载药入心经;继以天王补心丹、逍遥丸以善其后，方能经来病愈。
3 老年性外阴瘙痒症
韦某某，女，58岁，2009年5月26日初诊。患者绝经后反复外阴瘙痒半年余，经西医检查，排除糖尿病、黄疸、贫血、白血病、滴虫、霉菌性阴道炎等病。多次与雌激素、抗过敏、抗炎类西药治疗，均不见好转。症见外阴干燥，分泌物减少，瘙痒难忍，伴心烦、寐差、口燥咽干、舌红少苔，脉细数。中医辨证属心阴亏虚、血燥化风，治以滋养心阴、养血润燥，方用天王补心汤加减:太子参10g，玄参10g，丹参10g，天冬10g，麦冬 15g，酸枣仁 15g，当归 12g，生地 10g，茯苓15g，远志 10g，防风 6g，地肤子 9g，合欢皮 10g，夜交藤15g，甘草5g，陈皮6g，桔梗5g，水煎服每日 1剂，分3次温服。服7剂药后瘙痒较前减轻，睡眠好转，守方继服半月，诸症消失。
按:本例系老年患者，因绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道分泌物减少，导致外阴干燥而瘙痒。西药治疗副作用较大，故不宜多次服用。中医认为心主血脉，因年老心阴不足，阴虚血燥而生风。《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮，皆属于心。”故治疗宜滋养心阴、养血润燥，方用天冬、麦冬、酸枣仁、当归、生地滋养心阴;茯苓、远志、合欢皮、夜交藤宁心安神;防风、地肤子祛风;太子参补气生血，丹参活血，气行则血行，血行风自灭;玄参滋阴泻心火;陈皮行滞健胃防滋腻，桔梗载药入心经，诸药合用，共奏滋养心阴、养血润燥之功，则瘙痒自愈。
4 围绝经期综合征
张某某，女，48岁，2010年10月12日初诊。患者素体阴虚，近半年来出现月经经期不规则，经期伴面部潮热、眩晕、汗出、心悸烦躁易怒且不能自制，月经前后则腰膝酸胀、耳鸣、神疲乏力，口燥咽干，夜寐欠佳，大便干燥。舌降苔少、干，脉沉弦细数。测血压、常规检查无异常。西医诊断围绝经期综合征，中医辨证为肝肾阴虚、心肾不交、肝阳上亢、心火上炎，治以滋肾柔肝、养心安神、育阴潜阳。方用天王补心汤加减:太子参 15g，丹参 10g，玄参 10g，天冬 10g，麦冬 10g，柏子仁 10g，酸枣仁 10g，当归 6g，生地10g，熟地 12g，桔梗 5g，获神 10g，五味子 6g，远志6g，旱莲草 10g，女贞子 10g，钩藤 10g，白芍 15g，浮小麦20g，天麻10g，天花粉15g，水煎服每日1剂，分3次温服。服7剂药后精神较前好转，大便正常，上方减柏子仁继服14剂，患者症状明显减轻，守方继服10剂，诸症消失而愈，随访1年未复发。
按:绝经是每位妇女生命进程中必然发生的生理过程。围绝经期是指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经1年内的期间。围绝经期妇女约2∕3可出现一系列性激素减少所致的症状，称为围绝经期综合征［3］，属中医学绝经前后诸症范畴，其病因病机与肾有关，而心、肝、肾三脏关系密切。《备急千金要方·心脏》云:“夫心者火也，肾者水也，水火相济”，指出心肾水火既济，而肝藏血、肾藏精、精血同源，故发病多累及心、肝。本例患者因素体阴虚，届绝经前后、肾虚时期，则肾阴更为不足，进而致心阴、肝阴亏虚，出现心火上炎、肝阳上亢等证候。治疗上宜滋肾柔肝、养心安神、育阴潜阳，故用生地、熟地、白芍、旱莲草、女贞子滋阴养血、补肾柔肝;天冬、麦冬、玄参、天花粉甘寒滋阴清虚火;酸枣仁、柏子仁养心安神;茯神、远志、五味子宁心安神;当归补血润燥;太子参补气生血;丹参清热除烦;浮小麦敛汗;钩藤、天麻平肝潜阳、息风清热;桔梗载药入心经，诸药合用标本兼治，疗效确切。
5 体会
上述妇科疾病如崩漏、闭经、老年性外阴道瘙痒症、围绝经期综合症，病虽各异，病机则同，皆有心悸而烦、失眠、舌红少苔、脉细数等心阴亏虚、心火上炎之证候，故治以养阴清热，均可运用天王补心汤随证化裁，充分体现了中医学异病同治的原则。治疗妇科疾病，在临床上往往责之于脾胃、肝肾，而从天王补心汤在妇科疾病中的临床应用情况看，心与妇科疾病关系亦为密切。妇女以血为本，经水为血所化，而心主血、藏神，当心之主血功能正常，气血能畅利下达，胞宫则经、带、胎、产正常，反之则胞脉闭塞，“心气不得下通”，妇科疾病相应而生。正如《妇科经论》云:“妇人百病皆自心生。”天王补心丹顾名思义是补心血，具有滋阴补血、养心安神的作用，在临床上治疗由心经病变所致的妇科病能获得良效。
［1］胡小怡.中医妇科学［Μ］.南京:江苏科学科技出版社，2002:52.
［2］李德新.中医基础理论［Μ］.北京:人民卫生出版社，2003:66.
［3］乐杰.妇产科学［Μ］.北京:人民卫生出版社，2000:382.
