汤艳丽，邵丽黎，娄英歌
(平顶山市第二人民医院中医科，河南 平顶山 467000)
类风湿关节炎(RA)是一个累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫疾病，其病因可能与感染因子和遗传有关。本病属中医痹证范畴，有学者认为更近乎顽痹、历节病范畴，是指由于感受风寒湿邪、闭阻经络、气血运行不畅［1］所致的病症。我科采用自拟通痹汤联合锝99亚甲基二膦酸盐治疗89例类风湿关节炎疗效显着，且副作用小。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组病例均为我科住院或门诊病人共147人，均按美国风湿病协会1987年诊断标准［2］诊断为类风湿关节炎。治疗组89例，其中男36例，女53例，年龄25～76岁，平均54.2岁;对照组58例，男22例，女36例，年龄26～73岁，平均53.6岁，2组在年龄、病程、病变活动程度方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 纳入标准
年龄为25～76岁，符合西医类风湿关节炎活动期诊断标准。
1.3 排除标准
①妊娠或哺乳期妇女;②对中药或核素有过敏史者;③长期大量使用糖皮质激素、短期内无法停药者;④有严重的肝肾功能障碍及其他脏器功能不全者;⑤预计生存期低于半年者。
1.4 治疗方法
治疗组病人采用通痹汤联合锝99亚甲基二膦酸盐，通痹汤组方:桂枝 12g，白芍 20g，甘草 10g，附子10g，青风藤 20g，川芎 10g，防风 12g，白术 15g，丹参12g，豨莶草 15g，山茱萸 12g，生姜 10g，大枣 12g 等，水煎取汁200～300ml，分早晚2次服，每日1剂，连续30剂为1个疗程。同时给予锝99亚甲基二膦酸盐 A剂 +B剂，2针/次，静脉滴注，每日 1次，10d为1个疗程，休息20d后开始下1个疗程，共治疗3个疗程。对照组双氯酚酸钠25～100mg口服，甲氨蝶呤20mg口服，1周1次，柳氮磺嘧啶0.25～0.5g口服，tid。
1.5 观察指标及疗效评价
1.5.1 疗效评价标准［3］治愈:症状消失，关节活动正常，实验室检查正常;好转:症状明显好转，实验室检查有改善;未愈:症状及实验室检查无进步。
1.5.2 关节功能分类标准［4］1级:胜任日常生活中各项活动;2级:生活自理但工作、非职业活动受限;3级:生活自理但工作、职业和非职业活动受限;4级:生活不能自理且丧失工作能力。
1.5.3 病情活动评估 采用欧洲抗风湿联盟推荐的DAS28标准来评价疾病的活动性。DAS28是欧洲抗风湿联盟疗效标准中判断类风湿关节炎疾病活动性的有效指标，其范围为1～10分，得分越高提示病情活动性越高。按公式计算［5］:DAS28=［0.56×T28+0.28×SW28+0.70×ESR］×1.08+0.16.其中T28为28个关节触痛或被动活动时疼痛关节数，SW28为肿胀关节数。
1.5.4 疼痛分级 采用数字评估法［6］，将一条10cm长的直线划为10等份，从左到右依次标为0～10。0代表无痛，10代表患者能想象的最剧烈疼痛，然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线上标记。0分为0级，1～3分为1级，4～6分为 2级，7～10分为3级。
1.6 统计学方法
采用χ2检验法，依据χ2值计算P值，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 2组关节疼痛的疗效比较(见表1)
表1 治疗前后关节疼痛分级表
2.2 2组病情活动性比较
治疗前对照组 DAS28平均值 5.09，治疗组5.11;治疗后对照组3.32，治疗组1.98，2组比较，P＜0.01有明显统计学意义。
2.3 2组病变关节功能分级比较
表2显示，在关节疼痛症状改善方面，治疗组总有效率95.51%，对照组总有效率82.8%，疗效优于对照组，P＜0.05为有统计学意义。
表2 治疗前后关节功能分级表
2组比较，在病变关节功能改善方面，治疗组总有效率94.38%，对照组总有效率82.8%，疗效优于对照组，P＜0.01为有明显统计学意义。
2.4 不良反应观察
治疗组发生恶心呕吐2例，肝功能异常2例，无消化道出血及骨髓抑制，不良反应发生率为4.49%;对照组发生恶心呕吐6例，肝功异常3例，消化道出血1例，骨髓抑制1例，不良反应发生率18.96%，2组比较治疗组不良反应发生率明显低于对照组，P＜0.01为有统计学意义。
2.4 结论
2种治疗方法疗效相近，治疗组在疼痛、病变活动分期、病变关节功能分级方面具有明显优势，有统计学意义;在不良反应方面较对照组明显减少，有统计学意义。
3 讨论
类风湿关节炎是临床常见疑难病，该病如不及早诊断和治疗，可发展为关节僵直、畸形、致残，严重影响患者的学习和生活［7］。现代医学应用非甾体抗炎药、对症治疗药和细胞毒药物、糖皮质激素、生物制剂及手术疗法等，其副作用大，临床应用受限。我们本着“急则治其标，缓则治其本”［8］的原则，采用自拟通痹汤联合锝99亚甲基二膦酸盐治疗，其中通络除湿汤中桂枝辛温、温通阳气，畅达经气，祛风散寒，走皮肤和营卫，入关节温津血;附子辛热，温壮阳气，驱逐寒湿，两药相合共同达到振奋阳气、驱散风寒湿邪的目的;青风藤、豨莶草祛风湿、通经络;川芎、防风活血行气、祛风止痛;甘草益气补中，与大枣合用益气助阳，诸药相伍，温阳、助阳、补阳、通络除湿、祛风散寒以治疗痹证［9］。现代药理研究显示，桂枝、附子、白术、白芍、茯苓、生姜、甘草等药组方，对类风湿关节炎具有抗炎作用，其机制可能与免疫反应和一些化学介质的作用有关，并可避免皮质醇及非皮质醇类抗炎药的显着不良反应［10］;青风藤具有缓解症状、改善关节功能的作用。青藤碱有明显的抗风湿、抑制免疫反应的作用［11］，其化学结构类似吗啡，但无成瘾性。另外尚可抑制肉芽增生，以利关节功能恢复，且有明显的细胞免疫兴奋和减弱体液免疫反应，这种免疫调节作用与皮质类固醇的作用相同［12］;川芎嗪具有一定的抗炎性血管生成活性［13］。本方配伍得当，治法严谨，从多层次、多环节、多靶点、多途径发挥其改善类风湿病情的作用，充分体现了中医辨证论治的基本理论。锝99亚甲基二膦酸盐抑制胶原酶对软骨组织的破坏作用，同时具有抑制破骨细胞活性、促进成骨细胞分裂、修复软骨组织、使不可逆的顽症逆转、恢复骨关节功能的作用。该疗法中西结合，迅速控制类风湿关节炎的病情，防止疾病的继续发展和恶化，其疗效显着，无明显毒副作用，值得临床上进一步探讨。
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