夏义年，陶铁苟，刘兴洲，闵 好，刘启平

（湖北省荆州市第三人民医院，湖北荆州 434001）

外伤性多发性脑出血是神经外科创伤性疾病的多发病，病情重，并发症多，致残率和死亡率高。目前多采用开颅清除血肿挽救患者的生命，但是其再创伤大，危险大，术后并发症多，患者还要再次行颅骨修补术，费用高。随着微创手术技术的不断提高，人们逐渐发现降低脑出血病死率和致残率的关键在于清除血肿时应强调微创伤[1]。颅内血肿微创穿刺清除粉碎技术治疗外伤性多发性脑出血，具有创伤小，血肿清除彻底，伤口愈合快，费用低廉的优点。我院2008年6月～2010年5月采用微创治疗外伤性双侧颅内血肿取得了良好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者62例，均为我院收治的外伤性颅内血肿患者，其中，男39例，女23例；年龄42～76岁，平均54岁；车祸36例，摔伤14例，打击伤12例；颞部31例，额部15例，颞顶部9例，枕部7例；硬膜外血肿43例，硬膜下血肿10例，脑内血肿5例，横窦骑跨型硬膜外血肿4例。发病时间3～72 h，病程6 h～21d， 入院时格拉斯哥昏迷评分 (GCS)评分：3～8分42例，9～12分 20例。其中出血量在 30～80 ml 40例，81～100 ml 14例，＞100 ml 8例。该组病例患者中无严重的心、肝、肾等疾病或功能衰竭，不存在颅内及全身感染和凝血机制障碍。将该组患者随机分为微创组（32例）和开颅组（30例），两组患者在年龄、性别、病程、入院时神经缺损程度及出血量等一般资料方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组30例采用传统的开颅术。微创组32例，采用局麻下用WTF-Ⅰ型颅内血肿微创穿刺针行双侧颅内微创清除术，依据CT 片简易三位立体定位，以头颅CT 影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，确定血肿中心与颅表的最近点为穿刺点，选择适宜长度的WTF-Ⅰ型颅内血肿穿刺针，在电钻动力下将穿刺针直接送入血肿中。用空针先对液态、半固态的血肿进行抽吸，抽吸量以血肿总量的30%为宜，血肿量≥50 ml 者，采用多穿刺点引流，用生理盐水等量置换冲洗，待冲洗液由暗红色逐渐变清亮后，然后注入血肿液化剂（尿激酶1 万～2 万U+生理盐水2～3 ml），保留4h 后放开引流，每日2～3次。血肿破入脑室者，可同时进行脑室外引流，保留穿刺的硬通道，以便用于反复冲洗、液化、生理盐水等量置换清除血肿，6～8 h/次。亚急性、慢性硬膜下血肿多为液态，放液时应控制速度，以免中线快速复位，引起远隔血肿。术后CT 复查示血肿基本消失后拔除穿刺针。术中、术后可用2%肾上腺素经针型血肿粉碎器注入止血。术后常规采用控制血压、防止消化道出血、脱水降颅压、保持呼吸道通畅、维持水电解质酸碱平衡、预防癫痫、康复等治疗。

1.3 疗效判定标准

按神经功能缺损评分标准进行评定[2]，①基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0 级；②显着进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度Ⅰ～Ⅲ级；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少或增加在17%以内；⑤恶化：神经功能缺损评分增加18%以上。以基本治愈、显着进步加进步计算总有效率。

1.4 统计学处理

用SPSS 11.0 统计软件进行分析。记量资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t 检验，计数资料比较用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

2.1.1 两组整体疗效比较 微创组的总有效率为71.9%（23/32），开颅组总有效率为46.7%（14/30），差异有高度统计学意义（P＜0.01)，见表1。

表1 两组疗效比较（例）

2.1.2 两组在不同出血量范围内的疗效比较

微创组出血量在 30～80 ml 21例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例；其中出血量在30～80 ml 总有效率为100.0%（21/21），81～100 ml 的总有效率为 28.5%（2/7），＞100 ml 的总有效率为 0；开颅组在 30～80 ml 19例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例，这三个范围内的总有效率分别为 26.3%（5/19）、85.7%（6/7）、75.0%（3/4）。其中微创组在30～80 ml 总有效率显着高于开颅组（P＜0.05），而开颅组在＞80 ml 的总有效率显着高于微创组（P＜0.01）。

2.2 两组日常生活能力评定比较

出院时，微创组日常生活能力评定1 级（生活自理，工作能力恢复)27例，2 级（大部分生活自理，部分恢复工作能力）3例，3 级（生活不能自理，可下地简单活动）1例，4 级（卧床不起，意识清楚）1例，5 级（植物生存）0例。 开颅组日常生活能力评定1 级20例，2 级4例，3 级3例，4 级1例，5 级2例。 微创组日常生活能力显着优于开颅组（P＜0.05）。

2.3 两组神经功能缺损

微创组入院时NDF 评分为（18.65 ±7.21）分，手术后28d，NDF 评分为（5.53 ±3.16）分。开颅组入院时 NDF 评分为（18.72 ±7.31）分，手术后 28d，NDF 评分为（9.26 ±7.34）分。 治疗组的NDF 评分与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

颅脑损伤两处或者两处以上不同部位的血肿在颅内同时形成时，谓之为多发性外伤性颅内血肿，此类血肿发生于严重的颅脑外伤患者，发生率占颅内血肿的10%～20%，其中血肿在不同部位者占60.0%。多发性外伤性颅内血肿伤情况复杂，预后较差。传统的治疗多采用双侧同时骨瓣开颅血肿清除术，手术损伤较大[3]。颅内血肿微创穿刺清除粉碎技术治疗外伤性多发性脑出血，其操作创伤轻微，简单方便，安全可靠，费用低廉而且效果确切[4]，痛苦轻，恢复快，疗效佳，适合在基层医院开展[5]。本文结果表明，微创组的总有效率为71.9%（23/32），显着高于开颅组的 46.7%（14/30），说明微创组的疗效要优于开颅组 （P＜0.01），微创组在出血量30～80 ml 临床效果理想，神经功能缺损程度及日常生活能力方面显着优于开颅组，有利于提高患者的生存质量，适合临床推广，但出血量＞80 ml 时的总有效率为0，在该情况下应尽量选择开颅手术，在直视下快速止血。因此，微创治疗是创伤性颅内血肿的重要手段[6]。

[1]赵全华,刘刚,薛忠林,等.352例高血压脑出血手术治疗的临床分析[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(24):3521.

[2]张明岛,陈时兴.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）（全国第四届脑血管病学术会议通过）[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[3]胡长林,吕涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:198-199.

[4]王秋生,马修尧.微创治疗外伤性颅内血肿75例的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2005,18(3):238.

[5]宰德富,李明.微创颅脑穿刺引流治疗双侧慢性硬膜下血肿48例[J].中国现代医生,2009,47(28):150-151.

[6]黄玉同,李润香.创伤性颅内血肿78例[J].中国当代医药,2010,17(26):28.