游戏结合靶向训练对缺血性脑卒中病人上肢功能与日常生活活动能力的影响

陈杰　钱丹　徐庶

Effects of combination of game training and targeted training on upper limb function and activities of daily living in patients with ischemic stroke

CHEN Jie，QIAN Dan，XU ShuZhangjiagang First People′s Hospital，Jiangsu 215600 ChinaCorresponding Author QIAN Dan，E－mail：106460447@qq.com

Keywords ischemic stroke;game training;targeted training;upper limb function;ability to engage in daily activities;nursing

摘要 目的：探讨游戏训练与靶向训练结合模式对缺血性脑卒中病人上肢功能与日常生活活动能力的影响。方法：选取2021年2月—2023年2月本院收治的82例缺血性脑卒中病人，按随机数字表法分为两组，对照组（41例）给予常规康复护理，观察组（41例）在常规康复护理基础上实施游戏训练与靶向训练结合模式干预。比较两组病人的康复训练依从性、上肢功能、上肢痉挛程度与肌力、日常生活活动能力。结果：干预后，观察组康复依从性、上肢肌力评分、Fugl－Meyer运动功能评分量表（FMA）上肢评分、Barthel指数评分高于对照组（P＜0.05）；观察组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、患侧上肢的Ashworh痉挛量表（MAS）评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：游戏训练与靶向训练结合模式应用于缺血性脑卒中病人中可有效提升其康复依从性，改善神经功能、上肢痉挛程度与肌力，进而达到提升上肢功能与日常生活活动能力的效果。

关键词 缺血性脑卒中；游戏训练；靶向训练；上肢功能；日常生活活动能力；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.038

脑卒中为临床常见脑血管意外，其中缺血性脑卒中占80％以上，缺血性脑卒中起病急、病情凶险，尽管近年来此病急救技术不断提升，病人死亡率大幅度降低，但急救后残疾率仍在80％以上［1］。肢体功能障碍为缺血性脑卒中病人常见的功能问题，可严重影响其活动能力，降低生存质量［2］。康复训练是缺血性脑卒中病人主要干预内容之一，通过予以病人科学、有效的康复训练指导，可促进相关功能有效康复，降低残障程度。游戏训练、靶向训练均为临床常用康复方法，二者常结合使用，确定靶向目标后，融合多学科理念，以游戏形式指导病人实施训练，可有效提升病人训练积极性与依从性，进一步提升康复效果［3］。本院近年来将游戏训练与靶向训练结合的模式应用于缺血性脑卒中病人中，现以2021年2月—2023年2月收治的82例病人为研究对象探讨干预效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月—2023年2月在本院治疗的缺血性脑卒中病人82例。采用随机数字表法将82例病人分为对照组及观察组，各41例。纳入标准：1）以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［4］为参照确诊为首发缺血性脑卒中；2）生命体征稳定、意识清楚；3）年龄＞40岁，且＜80岁；4）单侧上肢或一侧肢体活动障碍；5）签署研究知情同意书。排除标准：1）合并其他严重疾病、颅内出血；2）严重认知功能障碍；3）合并精神疾病；4）脑卒中前存在肢体功能障碍；5）双侧肢体瘫痪；6）视听、语言交流障碍。对照组中，男22例，女19例；年龄45～78（61.49±6.75）岁；瘫痪上肢：左侧18例，右侧23例。观察组中，男21例，女20例；年龄46～77（61.52±6.74）岁；瘫痪上肢：左侧17例，右侧24例。本研究通过医院医学伦理委员会审批，审批号：ZJGYYLL－2021－02－LW001。两组性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

行常规康复护理。详细向病人解释缺血性脑卒中康复训练的重要意义，以图片、视频等形式介绍康复训练的内容与方法，包括抗痉挛肢体摆放、早期被动活动、主动活动等。活动强度循序渐进，必要时示范相关训练动作，鼓励病人坚持参与规范训练。同时，安抚病人不良情绪，嘱咐家属多予以病人陪伴与监督，介绍功能恢复良好的相似病例，促进病人康复信心提升。另外，随访3个月，了解病人康复情况，提供动态指导。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施游戏训练与靶向训练结合模式干预。

1.2.2.1 成立游戏训练结合靶向训练康复小组

组建由神经内科专科护士（5名）、医生（1名）、康复治疗师（1名）组成的游戏训练结合靶向训练康复小组，小组成员共同制定康复训练方案，并设计康复训练室，训练室光线适宜，装安全扶手，准备串珠、魔方等益智玩具，并准备视频播放设备。

1.2.2.2 靶向目标设置

通过Fugl－Meyer运动功能评分量表（FMA）［5］中的上肢部分对病人患侧肢体活动能力进行评估，包括肩－臂伸屈活动（22分）、肩－臂协同活动（6分）、肩－臂分离活动（8分）、腕－手活动（24分），上肢协调活动（6分）。单项评分＜总分的85％为靶向目标。

1.2.2.3 游戏设置

1）对肩、臂伸屈活动障碍的病人，设置“拍拍乐”，选择可调节高度的“摸高器”，最初调节为病人手臂抬起即可触及的高度，随后依据恢复情况逐渐增加高度。2）肩－手协调活动障碍者，设置“揪尾巴”游戏，选择一弹力腰带，通过魔术贴张贴带子为“尾巴”，系于病人腰间。指导其摆动手臂，依次揪下“尾巴”。3）肩臂伸屈、分离、协同均存在障碍者，设置“拉拉球”游戏，选择中间有孔的梭形球，在孔中穿入末端配有手柄的2根拉绳，与病人相对而坐，距离2 m，分别将两端手柄握住，带领病人做开合动作，使小球来回移动。4）对上肢协调、手腕活动障碍者，指导病人进行套圈、飞镖等游戏。5）对腕－手部活动障碍者，设置趣味串珠、夹弹珠等游戏。上述训练20～30次/组，循环5组左右，每组间休息1 min，每天1次，持续3个月。训练过程中，各个项目均配相应的背景音乐，指导病人用患肢主导完成训练，患肢移动障碍者，实施Bobath握手，以健侧力量带动患肢训练，若病人无法完成某项训练，可通过同类型游戏替代。每周实施1次上肢功能评估，对新的靶向目标进行设计，并重新调整游戏内容、训练强度。

1.3 观察指标

1）康复训练依从性。以文献［6］为参照，对两组病人的康复训练依从性进行计算，训练依从性=实际完成训练数量/应完成训练总量×100％，＞75％表示完全依从，50％～75％表示部分依从，＜50％表示不依从。2）神经功能恢复情况。干预前后通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估了解两组神经功能康复情况，总分0～42分，得分越高，神经功能缺损越严重［7］。3）上肢痉挛程度与肌力。干预前后采用Ashworh痉挛量表（MAS）［8］评估两组偏瘫侧上肢的痉挛程度，总分0～4分，得分越高，痉挛程度越高；对两组病人进行徒手肌力检查，以Lovett分级法评价偏瘫侧上肢肌力，总分0～5分，得分越高，肌力越高［9］。4）上肢功能与日常生活活动能力。干预前后通过FMA评估两组上肢功能，采用Barthel指数评估两组日常生活活动能力。FMA选择上肢部分进行评价，共33个项目，总分0～66分，得分越高，肢体活动能力越好；Barthel指数共10个条目，总分100分，得分越高，日常生活活动能力越强［10］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理数据，定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ2检验。正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验。等级资料比较采用非参数秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复训练依从性（见表1）

2.2 神经功能恢复情况（见表2）

2.3 上肢痉挛程度与肌力（见表3）

2.4 上肢功能与日常生活活动能力（见表4）

3 讨论

缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，主要由脑组织血液供应突然减少或中断引发，可导致神经功能缺损，引发相关功能障碍。中枢神经系统结构、功能均有良好可塑性，通过改变内外环境，可促进其修饰、重组能力提升，且在适当条件下，部分神经元能够再生，这为缺血性脑卒中的康复训练提供力量支持。大量临床研究均显示，中枢神经系统的可塑性可由传入刺激实现，通过实施功能锻炼，可诱发信息传出活动，对初级与次级感觉运动皮质产生激活作用，促进大脑皮质功能重建，恢复相关功能［11］。因此，临床上对缺血性脑卒中病人实施干预时，不断强调康复干预，而常规康复干预的效果在很大程度上受病人主观能动性的影响，不同病人间效果存在较大差异。

本研究对缺血性脑卒中病人展开游戏训练与靶向结合模式干预，结果显示，观察组康复训练依从性明显比对照组高（P＜0.05），且观察组干预后NIHSS评分比对照组低（P＜0.05），提示游戏训练与靶向结合模式干预应用于缺血性脑卒中病人中可有效提升康复训练依从性，促进神经功能康复。缺血性脑卒中病人经急救后，病情得到有效控制，但仍有功能障碍遗留，上肢活动功能障碍即为其中常见的一种，可导致病人日常活动、自我照护能力下降，由此产生自卑、内疚等心理情绪，希望水平降低，消极应对康复训练，导致难以达到理想康复效果［12］。游戏训练与靶向结合模式护理小组成立后，小组成员制定相应的康复护理计划，并完成各项准备工作，在此基础上，评估了解病人上肢功能障碍具体情况，明确靶向目标，引导病人为达到目标而努力，可促进其积极应对康复训练，主动配合，从而提升康复训练依从性，有效修复受损神经元，促进神经功能有效恢复。不仅如此，游戏训练与靶向结合模式以病人靶向目标为依据，对多项康复训练游戏进行设置，训练活动以游戏化为主导，可提升病人兴趣，可使病人在愉快、轻松的氛围内进行康复活动，提升其康复训练积极性，使其主导依从训练，达到良好康复效果，进一步降低神经功能缺损程度。

缺血性脑卒中发生后，病人脑组织血氧供应急剧减少，可导致运动神经元受损，致使相关神经支配区发生功能障碍，引发肢体痉挛、肌力下降等问题，降低运动能力，进而影响日常活动能力［13］。本研究中，观察组干预后偏瘫侧上肢MAS、肌力评分优于对照组（P＜0.05），且观察组干预后FAM（上肢）、Barthel指数比对照组高（P＜0.05），提示通过游戏训练与靶向训练结合模式对缺血性脑卒中病人实施干预可有效改善其肢体痉挛程度与肌力，进一步提升上肢活动能力与日常生活活动能力。相关研究表明，神经元之间网络体系相互连接，此种连接的牢固性可因反复使用而增强，失用则减弱，通过多次重复动作训练，可对大脑皮质产生重复刺激作用，促进突触重建，连接正常的神经阻滞，并对低位中枢控制异常运动产生抑制作用，重新获得正常运动感觉、力度，促进正常活动模式重建［14］。游戏训练与靶向训练结合模式对具体的靶向目标进行设置，以游戏的形式引导病人进行多项针对性训练，不仅可对中枢神经兴奋性产生抑制作用，而且可对分布于肌肉与肌腱之间的腱器官产生兴奋作用，降低运动神经元兴奋性，缓解痉挛，提升肌力。与此同时，游戏训练与靶向训练结合模式每周进行1次上肢功能评估，不断调整靶向目标与训练内容，可使病人进行更为有效的康复训练，促进脑损伤修复，上传大量感觉信息至大脑皮质，促进受损神经元修复，提改善中枢系统感觉输入反应，提升脑功能信息处理能力，从而促进上肢运动功能有效恢复，进一步提升其日常生活活动能力［15］。

4 小结

综上所述，游戏训练与靶向训练结合模式应用于缺血性脑卒中病人中可有效提升其康复训练依从性，进一步改善神经功能，并降低上肢痉挛程度、提升上肢肌力，进而提高上肢运动功能与日常生活活动能力。但本研究存在不足，包括样本量小、观察指标主观性较强等，需展开更大规模的研究，以进一步对本研究结论进行验证。

参考文献：

［1］王娟，王艳，张海娇，等.焦点解决模式心理干预对缺血性脑卒中患者伤残接受度的影响［J］.中华现代护理杂志，2022，28（31）：4399－4403.

［2］AZZAM A Y，SHERIEF G，KALLMES K M，et al.Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy alone for acute ischemic stroke：evaluating the overlapping meta－analyses［J］.Journal of Neurointerventional Surgery，2022，15（1）：34－38.

［3］高蓓蓓，董斌，张霞，等.靶向游戏训练对缺血性脑卒中患者上肢功能的影响［J］.护理学杂志，2023，38（6）：112－116.

［4］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，彭斌，等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018［J］.中华神经科杂志，2018，51（9）：666－682.

［5］FUGL－MEYER A R， JSKL， LEYMAN I，et al.The post－stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance［J］.Scand J Rehabil Med，1975，7（1）：13－31.

［6］孙笑影，满晶，范宇莹，等.聚焦解决模式在缺血性脑卒中患者服药依从性中的应用［J］.中国实用护理杂志，2022，38（16）：1224－1230.

［7］侯东哲，张颖，巫嘉陵，等.中文版美国国立卫生院脑卒中量表的信度与效度研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2012，34（5）：372－374.

［8］BOHANNON R W，SMITH M B.Interrater reliability of a modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity［J］Phys Ther，1987，67（2）：206－207.

［9］武昌，严静怡，田智.运动针法配合康复训练治疗脑卒中后上肢肌张力增高的临床效果［J］.中国医药导报，2022，19（20）：157－160.

［10］李娟，罗伦，张禄菊，等.FES康复踏车联合太极运动想象疗法对脑卒中患者下肢运动功能、本体感觉以及ADL的影响［J］.神经损伤与功能重建，2021，16（3）：180－182.

［11］WILSON S R，POWERS W J，MOLL S.Traditional risk factors and combined genetic markers of recurrent ischemic stroke in adults［J］.Journal of Thrombosis and Haemostasis，2022，20（1）：263－264.

［12］杨清然，刘红玲，满慧静，等.应用达标为目的的延续护理干预对急性脑卒中患者护理依从性、自我健康管理能力及预后的影响［J］.现代中西医结合杂志，2021，30（4）：439－442.

［13］朱金凤，张远星，王芳，等.脑卒中患者远程康复运动管理有效性及安全性的系统评价再评价［J］.中华护理杂志，2022，57（12）：1447－1455.

［14］ALSHEHRI B，VIJAYAKUMAR R，SENTHILKUMAR S，et al.Therapeutic potential of nitric oxide synthase inhibitor from natural sources for the treatment of ischemic stroke［J］.Saudi Journal of Biological Sciences，2022，29（2）：984－991.

［15］谭春燕，秦燕，廖春莲，等.智慧健康教育模式对脑卒中偏瘫患者康复训练及心理状态的影响研究［J］.中国全科医学，2021，24（S2）：118－120.

（收稿日期：2023－06－24；修回日期：2024－01－03）

（本文编辑贾小越）

作者简介 陈杰，主管护师，本科

*通讯作者 钱丹，E－mail：106460447@qq.com

引用信息 陈杰，钱丹，徐庶.游戏结合靶向训练对缺血性脑卒中病人上肢功能与日常生活活动能力的影响［J］.循证护理，2024，10（2）：377－380.