魏婷 王静 胡雁 刘丽敏
Summaryofbestevidenceandevaluationofevidenceavailabilityformanagementofhighriskdiabeticfootpatientsincommunities
WEITing，WANGJing，HUYan，LIULiminSchoolofMedicine，TongjiUniversity，Shanghai200092ChinaCorrespondingAuthorWANGJing，Email：840518242@qq.com
AbstractObjective：Toretrieve，evaluate，andsummarizethebestevidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunityandevaluatetheevidenceavailability，soastoprovideanevidencebasedbasisforfootmanagementofhighriskdiabeticfootpatientsinthecommunity.Methods：Basedonthe"6S"model，evidenceonfootmanagementforhighriskdiabeticfootpatients，includingclinicaldecisionmaking，guidelines，recommendedpractices，systematicreviews，expertconsensus，andevidencesummaries，wereretrievedsystematicallyfromdatabasesinChinaandforeigncountries.ThesearchtimelimitwasfromtheestablishmentofthedatabasetoOctober31，2022.AccordingtotheevaluationstandardsestablishedbytheClinicalResearchandEvaluationSystem（AGREEⅡ）andtheAustralianJoannaBriggsInstitute（JBI）EvidenceBasedHealthCareCenter（2016），tworesearchersindependentlyassessedthequalityoftheliterature，extractedevidencefromtheliteraturethatmetthequalitystandards，completedtheevidencegradingusingthe2014versionoftheJBIevidencepregradingsystem，andscreenedouttheevidenceavailableinthecommunityusingtheevidenceavailabilityassessment.Results：Atotalof16articleswereincluded，including7guidelines，2expertconsensusarticles，5systematicreviews，1clinicaldecisionmakingarticle，and1evidencesummary.Atotalof40bestpiecesofevidencein11aspectsweresummarized，includingfootscreening，multidisciplinarymanagement，exerciseassessment，exercisepurpose，exercisemethodsandeffects，exercisetimeandfrequency，exerciseintensity，footcare，wearingshoesandsocks，foothealtheducation，andfollowupmonitoring.Finally，37piecesofevidencesuitableforcommunitytransformationwereselected.Conclusions：Thisstudysummarizesthebestevidenceonmanaginghighriskdiabeticfeetandfullyconsideredthecommunitycontexttoevaluatetheavailabilityofevidence.Itcanprovideareferenceformanaginghighriskdiabeticfootinthecommunityandlaythefoundationforevidencetransformation.
Keywordshighriskdiabeticfoot;diabeticperipheralneuropathy;diabeticperipheralarterialdisease;management;exercise;evidencesummary;evidencebasednursing;evidenceavailabilityevaluation
摘要目的：检索、汇总、评价社区糖尿病高危足足部管理最佳证据并进行证据可用性评价，为社区糖尿病高危足人群足部管理提供循证依据。方法：按“6S”模型系统检索国内外数据库关于糖尿病高危足人群足部管理的证据，包括临床决策、指南、推荐实践、系统评价、专家共识及证据总结，检索时限为建库至2022年10月31日。2位研究者负责独立评估文献质量，借鉴临床实践指南研究与评价系统（AGREEⅡ）与澳大利亚JoannaBriggsInstitute（JBI）循证卫生保健中心确立的评估标准（2016），对符合质量标准的文献开展证据提取，并借助2014版JBI证据预分级系统完成证据分级。通过证据可用性评价筛选出社区情景下可用的证据。结果：共纳入16篇文献，包含7篇指南、2篇专家共识、5篇系统评价、1篇临床决策与1篇证据总结，归纳了足部筛查、多学科管理、运动评估、运动目的、运动方式及效果、运动时间及频率、运动强度、足部护理、鞋袜穿着、足部健康教育、随访监测11个方面共40条最佳证据，最终筛选出37条符合社区转化的证据。结论：本研究总结了糖尿病高危足足部管理的最佳证据，并充分考虑社区情境下证据可用性，对社区糖尿病高危足管理具有指导作用，为证据转化奠定基础。
关键词糖尿病高危足;糖尿病周围神经病变;糖尿病外周动脉病变;管理;运动;证据总结;循证护理;证据可用性评价
doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.001
糖尿病高危足为糖尿病足的前期状态。国际糖尿病足工作组（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）2015年关于糖尿病高风险足溃疡病人预防足溃疡指南中给出的定义是：“糖尿病病人中未出现活动性足溃疡，但发生了周围神经病变，或伴发周围血管病变或足畸形，或存在足溃疡或截肢史的病人［1］。新发糖尿病病人中，糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）发生率为10%～15%；病程超过10年的糖尿病病人DPN发生率为50%［2］。糖尿病外周动脉病变发生率为21.1%，引起足溃疡的占24%［3］。糖尿病足溃疡（diabeticfootulcers，DFU）截肢率为21.5%，病死率为1.9%［4］，对病人生命健康造成极大危害。社区糖尿病高危足管理中足部风险筛查率偏低［5］，缺乏系统的、规范的运动管理流程及方案。因此，本研究旨在通过循证的方法对社区糖尿病高危足足部管理的最佳证据进行总结，以期为社区糖尿病高危足足部管理提供参考依据。
1资料与方法
1.1构建研究问题
构建结构化循证问题PICOS［6］，P：糖尿病高危足人群，包括糖尿病神经病变、糖尿病外周血管病变、足畸形、足溃疡病史、下肢或足（部分）截肢史；I：足部管理，包括足部健康教育（I1）、足部护理（I2）、运动（I3）；C：常规护理；O：病人主要结局包括神经感觉、踝肱指数，次要结局包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）；S：指南、专家共识、系统评价。
1.2检索策略
借助“6S”证据模型［7］，开展从上至下的证据检索。1）全球指南网站：医脉通、国际指南协作网（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、苏格兰院际指南协作网（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、加拿大安大略省注册护士协会（RegisteredNurses′AssociationofOntario，RNAO）；2）糖尿病相关的专业协会网站：美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）、国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）与IWGDF；3）数据库：theCochraneLibrary、澳大利亚JoannaBriggsInstitute（JBI）、BMJBestPractice、PubMed、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）及万方数据库（WanFangDatabase）。中文检索式：“糖尿病高危足OR糖尿病外周血管病变OR0级糖尿病足OR糖尿病周围神经病变OR糖尿病神经病变OR糖尿病血管病变”AND“健康教育OR足部护理OR管理”AND“运动疗法OR运动治疗OR运动OR训练OR有氧训练OR抗阻训练OR八段锦OR太极”AND“指南OR专家共识OR临床决策OR证据总结OR系统评价”；英文检索式：（（"diabeticneuropathies"［MeSH］）OR"diabeticangiopathies"［MeSH］OR"footulcersinatriskpatientswithdiabetes"OR"diabeticperipheralneuropathy"OR"grade0diabeticfoot"OR"peopleatriskofneuropathicdiabeticfootulcers"）AND（"healtheducation"［MeSH］ORnursingOR（"administration"［MeSH］）AND（"exercise"［MeSH］ORtrainingOR"physicalactivity"OR"exercise，aerobic"OR"exercise，isometric"ORmovementORmotionORactivity）AND（"systematicreview"OR"evidencesummar*"ORguidelineOR"Metaanalysis"）对运动相关文献进行了检索。检索时限为建库至2022年10月31日。
1.3文献纳入与排除标准
纳入标准：1）研究对象为≥18岁的糖尿病高危足人群；2）干预措施为足部管理（包括筛查、足部护理、健康教育、运动）；3）文献类型：指南、专家共识、临床决策、证据总结、系统评价，文献语种为中文或英文。排除标准：1）研究对象，目标人群为已发生糖尿病足的病人；2）文献内容不涵盖足部管理；3）信息不全、重复发表、无法获取全文。
1.4文献质量评价标准
指南质量评价所用工具为临床实践指南研究与评价系统（AGREEⅡ）［8］；专家共识借鉴澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016年确立的相关评估标准；系统评价采用多维系统评价（AMSTAR）［9］工具。对纳入的临床决策或者证据总结追溯其所用证据的原始文献，基于文献类型采用澳大利亚JBI（2017）评估工具［10］。
1.5文献资料评价方法
2位具备循证培训经历的研究人员负责独立评价全部文献，若出现分歧，再邀请第3名研究人员参与讨论，最后明确纳入、排除文献。由2名研究者对糖尿病高危足足部管理的证据进行提取及汇总，提取时忠于原文。具体步骤：逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容以及出处与源头。若证据内容相同，选择通俗易懂、表达通顺的证据，同时进行参考文献标注。若证据存在互补性，根据逻辑加以合并。若证据存在分歧，应保证高质量证据优先。最后对证据进行梳理，对相似或同类证据进行主题汇总，主题设置应基于证据内容、符合实践思路。证据分级能够对原分级信息进行直接提取，如果证据来源众多，存在较多原始分级系统，借助证据预分级系统（JBI2014版）［11］统一分级。
1.6循证团队成员
最佳证据总结团队共5名成员，包括1名在读研究生、1名门诊护理管理者、1名糖尿病专科护士、1名护理学硕士生导师、1名循证护理专家。所有成员均接受过系统循证护理培训。研究生及门诊护理管理者负责文献筛选、质量评价及证据提取和分级，糖尿病专科护士负责第3方讨论，硕士生导师及循证专家负责审校及指导。
1.7证据可用性评价方法
通过专家会议法对证据总结中推荐建议在社区情景中的FAME属性［临床的可行性（feasibility，F）、适宜性（appropriately，A）、临床意义（meanfullness，M）及有效性（effectiveness，E）］进行论证筛选，在证据总结的基础上筛选适合社区转化的糖尿病高危足足部管理证据。
2最佳证据总结
2.1文献筛选结果及纳入文献的基本特征
对相关数据库进行初检，得到461篇文献，排除43篇重复文献，经过阅读文题与摘要，排除383篇不相关文献，再阅读全文，排除19篇不相符文献，通过评估文献质量，最后纳入16篇文献［1227］，包括7篇指南［1218］、2篇专家共识［1920］、1篇临床决策［21］、1篇证据总结［22］、5篇系统评价［2327］。文献的筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般特征见表1。
2.2文献质量评价
2.2.1指南质量评价结果
2.2.2专家共识质量评价结果
纳入2篇专家共识［1920］，来源于医脉通。2篇专家共识评价后结果中6个条目均评价为“是”，文献质量整体较高，准予纳入。
2.2.3系统评价质量评价结果
共纳入5篇系统评价［2327］。其中英文文献2篇，均来源于PubMed；中文文献3篇，均来源于CNKI。Matos等［24］评价各条目结果均为“是”，研究设计及整体质量较好，准予纳入。Qiu等［23］研究显示，没有对发表偏倚展开评估，条目10测评结果是“否”，其余条目测评结果皆为“是”，研究设计及整体质量较好，准予纳入。侯云英等［2526］研究缺乏相关利益冲突内容，条目11测评结果为“不清楚”，其余条目的测评结果皆为“是”，具有较为完整的研究设计与较高的整体质量，准予纳入。马占科等［27］研究纳入5篇文献，低于10篇，没有涉及发表偏倚的评估，文献未提及相关利益冲突，条目10评价结果为“不适用”，条目11测评结果为“不清楚”，其余条目测评结果皆为“是”，具有较为完整的研究设计与较高的整体质量，准予纳入。
2.2.4临床决策质量评价结果
本研究获得BMJBestPractice临床决策1篇［21］，提取1条证据，追溯原始文献，得到观察性研究2篇［2829］，使用JBI描述性研究评价工具进行质量评价。Smith等［2829］研究评价后8个条目均为“是”，文献质量整体较高，准予纳入。
2.2.5证据总结质量评价结果
本研究获得JBI数据库证据总结1篇［22］，提取1条证据，追溯到相同的系统评价1篇［24］。
2.3证据汇总
本研究汇总了40条与糖尿病高危足足部管理相关的证据，包括足部筛查、多学科管理、足部护理、足部健康教育、鞋袜穿着、随访监测、运动目的、运动评估、运动方式及效果、运动时间及频率、运动强度11个方面，见表3。
3证据可用性评价
3.1专家一般资料
本次专家会议共邀请专家16人，其中中心管理者2人，护理管理者2人，糖尿病专科护士1人，伤口专科护士2人，糖尿病专病门诊医师2人，全科站点医师4人，康复科医师1人，中医科医师1人，循证专家1人；本科9人，硕士5人，博士2人；工作年限5～32年，专家一般情况见表4。
3.2专家权威程度
本次会议中，专家对该领域的判断系数为0.91，熟悉程度为0.83，权威系数为0.87。说明邀请专家具有较高的权威性。
3.3专家论证结果
本次专家论证会删除证据条目主要原因及障碍因素如下。1）护理人员缺乏变革权限：证据9、10护士组建多学科团队缺乏变革权限，故组建护理团队配合糖尿病专病、全科医生参与高危足足部管理。2）社区实践暂时缺乏资源支持：证据7，本社区暂无监测趾压仪器，因此删除趾压测量部分建议。3）证据应用过程中效果难以被测量：证据27、28，运动中等强度、目标心率、最大摄氧量、心肺反应及恢复期监测难以被测量，因此建议删除这两条证据。4）内容重复证据：证据23、24，关于糖尿病高危足运动时间及频率内容重复，专家建议删除证据23。最终纳入适合社区转化的糖尿病高危足足部管理证据37条作为本次开展循证实践的证据来源。此外，讨论过程中专家建议汇总：1）足部筛查证据1～8：可行性方面建议购置相关仪器设备及培训后进行转化；建议糖尿病专病、全科医生开具糖尿病高危足筛查简易处方对接护理门诊。2）多学科管理证据9：建议组建护理管理团队后进行转化；建议合理调配人力，明确岗位职责后转化。3）足溃疡前病变处理证据31：建议进行相关培训后进行转化。4）运动方面证据24：针对运动时间达标建议制作运动日志记录并且进行居家运动配合，增加可行性。5）证据可行性方面建议：搭建高危足护理门诊平台;制定门诊就诊优化流程并进行培训，完成后进行转化;病人来源及依从性方面，建议使用公共卫生短信通知平台、社区公众号、微信平台等措施。
4讨论
4.1本证据总结对社区开展糖尿病高危足足部管理具有实践指导意义
三级预防关键在于“既病防残”，对糖尿病高危足人群来说预防足部并发症属于三级预防。目前，已有学者对基层糖尿病高危足分级诊疗模式进行了探索［30］，包括医联体建立“1+1+1”签约服务等方式，夯实上级医院的资源下沉和技术指导。然而对基层社区如何进行规范的高危足足部管理，正是体现此证据总结的重要性。开展筛查是对糖尿病高危足实施管理的前提。糖尿病高危足足部管理应建立在能够及时识别高危足的前提下，本证据总结汇总了国内外指南［12，16］中筛查方面的证据，高危足的筛查应包括风险病史询问、足部检查、神经病变及血管病变的筛查，并汇总了具体筛查的方法。筛查后根据结果进行风险分级，并确定筛查频率，随访高危足发展情况。糖尿病高危足运动方案实施是改善病人症状的保证。研究发现开展运动前应对病人进行运动前评估，包括禁忌证、适应证、病情、治疗、身体及足部状况，还应包括运动需求、运动装备准备情况。运动方式以有氧和抗阻运动相结合的方式为最佳，运动时间略有差异，总体建议每次持续30～45min，每周2次或3次，每次间隔不超过2d，建议每周达到150min左右，维持10周以上。运动方案应由专业人员根据病人个体情况制订，循序渐进且以中等强度为宜，同时对运动过程及身体反应进行监测。研究显示，运动可以改善病人神经功能，包括感觉、平衡及传导，缓解肢体麻木、疼痛等症状，增加神经纤维密度，改善血管内皮细胞功能及内分泌功能，包括血糖、血脂及糖化血红蛋白［21，23］。高危足足部护理及健康教育是病人护理的核心。足部护理包括趾甲病、鸡眼、胼胝等溃疡前问题处理，鞋袜穿着、结构化健康教育及随访监测。社区护士管理高危足病人时，需根据证据及时对病人足溃疡前问题进行纠正，防止进一步发展。本研究形成的证据提示健康教育内容渗透了筛查、运动指导、足部检查、鞋袜穿着、足部护理、自我监测等方面，是管理的核心组成部分，是提升病人自我护理及管理能力的重要抓手。
4.2证据可用性评价为后续开展循证实践奠定了基础
尽管糖尿病高危足足部管理最佳证据总结的构建过程较科学、严谨，但部分证据源于国外循证指南。证据应用于实践是一个变革的过程，变革应根据特定的情景，结合专业人员的判断，根据证据可行性、适宜性、临床意义和有效性对证据进行可用性评价和引入，以便有效促进证据的转化。因此，本证据筛选充分考虑以上要点，邀请了社区卫生服务中心及外院与本证据相关领域的专家，对证据涉及的专业领域均有建树，能够对证据FAME属性进行充分的讨论，社区专家对证据是否能在社区情景下转化有发言权，因此对证据筛选及证据后续转化提出了实践性建议。
4.3本证据总结的局限性和未来展望
本研究虽总结了社区糖尿病高危足足部管理的最佳证据，但以往的证据总结也出现了对糖尿病足风险筛查、糖尿病足运动管理的最佳证据总结［3132］，区别在于本证据总结对象为高危足人群，运动的结局以改善病人神经和血管症状为评判标准，护理及健康教育以针对预防糖尿病足为评判标准。有效运动方式中汇总中医Meta分析较新，是由于国内学者对中医传统功法对糖尿病高危足症状效果进一步研究有关，虽然较为全面但是部分条目缺乏新意。本研究通过文献回顾发现高危足足部管理的不足［5，3334］，表明足部管理证据需在社区进一步转化。同时本研究纳入的文献部分来源于国外，在转化过程中应考虑社区的实际情境，通过专家论证筛选出适合社区转化的证据，进行证据转化时应分析社区存在的促进及障碍因素，以便发展有效的变革策略及优化措施，通过领导力促进变革，使证据落地。
5小结
本研究汇总了社区糖尿病高危足足部管理最佳证据11个方面，包括足部筛查、多学科管理、运动评估、运动目的、运动方式及效果、运动时间及频率、运动强度、足部护理、鞋袜穿着、足部健康教育、随访监测共40条证据，经专家论证后最终筛选出37条适合社区转化的证据，为社区制定与实施糖尿病高危足足部管理给予循证支持，对预防糖尿病足溃疡意义重大。下一步的研究方向建议应基于国内社区情境进行糖尿病高危足足部管理最佳证据的循证转化。
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