缺血性脑卒中病人心理韧性的潜在剖面分析

刘淼 金奕

Psychological resilience in ischemic stroke patients：a latent profile analysis

LIU Miao，JIN YiClinical College of Neurology，Neurosurgery and Neurorehabilitation，Tianjin Medical University，Tianjin 300350 ChinaCorresponding Author JIN Yi，E-mail：jinyi6196@163.com

Keywords  ischemic stroke;psychological resilience;latent profile analysis;influencing factors;nursing

摘要 目的： 探讨缺血性脑卒中病人心理韧性的潜在剖面特征，并分析不同剖面病人的特征差异。 方法： 采用便利抽样法于2023年3月—7月选取天津市某三级甲等神经专科医院门诊就诊的缺血性脑卒中病人作为调查对象。采用一般资料调查问卷、心理韧性量表、脑卒中病人自我效能量表和领悟社会支持量表进行问卷调查。对调查对象的心理韧性特征进行潜在剖面分析，并采用单因素分析和有序多分类Logistic回归分析不同剖面的影响因素。 结果： 233例缺血性脑卒中病人的心理韧性特征分为3个潜在剖面，分别是低水平心理韧性组（17.60％）、中等水平心理韧性组（36.91％）和高水平心理韧性组（45.49％）。有序多分类Logistic回归分析结果显示，自我效能（OR=1.094， P ＜0.001）、领悟社会支持（OR=1.130， P ＜0.001）、小学及以下学历（OR=0.399， P =0.039）和存在多重用药（OR=0.358， P =0.037）是心理韧性潜在剖面的影响因素。 结论： 缺血性脑卒中病人心理韧性有明显的分类特征，临床工作者可以根据不同类别的人群特征和影响因素，给予个体化干预，以提升病人的心理韧性水平。

关键词  缺血性脑卒中；心理韧性；潜在剖面分析；影响因素；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.017

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，据《中国卫生健康统计年鉴2022》数据显示，我国2021年缺血性脑卒中出院病人高达389万例，其高发病率、高致残率、高死亡率的疾病特点加重了家庭和社会负担  ［1］ ，给病人带来严重的心理困扰。心理韧性是个体在面对重大逆境（包括身体疾病）时维持或恢复心理健康的保护性力量  ［2］ 。研究显示，脑卒中病人的生活质量与心理韧性有关，高心理韧性的病人可以更好地应对和适应消极生活事件  ［3］ 。但目前国内外研究主要以量表总分高低来判断缺血性脑卒中病人的心理韧性水平  ［4-6］ ，不能很好地区分不同特征的心理韧性组群及组群间差异。潜在剖面分析是以个体为导向，通过潜在类别变量来解释外部连续变量间的关系，根据个体在量表条 目上的得分，将具有相似特征的同质个体区分为不同类别，以实现不同类别间独立性的分析方法，有助于进一步研究不同类别的人群特点和影响因素  ［7］ 。本研究对缺血性脑卒中病人的心理韧性水平进行潜在剖面分析，以期为临床开展缺血性脑卒中病人个性化管理提供参考，提升病人的心理韧性水平。

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2023年3月—7月就诊于天津市某三级甲等神经专科医院门诊的缺血性脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：1）符合2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准  ［8］ ；2）年龄≥18岁；3）意识清楚，具有正常的沟通交流能力；4）对本研究知情同意。排除标准：1）严重认知功能障碍、失语或视听障碍者；2）精神障碍者；3）病情不稳定，有心、肝、肾等重度器官疾病者。根据影响因素分析的样本量计算方法  ［9］ ，样本量至少是变量总数的5～10倍，本研究变量数为24个，考虑20％的失访率，所需的实际样本量为144～288例，最终纳入233例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷

由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式、体质指数（BMI）、居住方式、智力活动频率、体育锻炼频率、夜间睡眠时长、自评睡眠质量、是否多病共存、是否多重用药、脑卒中治疗方式、脑卒中史和脑卒中病程。

1.2.2 心理韧性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）

该量表由Connor等  ［10］ 于2003年编制而成，国内多位学者进行了汉化修订，其中应用较广泛的是于肖楠等  ［11］ 修订的版本。于肖楠等修订形成的量表包含坚韧、力量、乐观3个维度，共25个条目，采用Likert 5级评分法，总分为0～100分，该量表的内部一致性系数为0.910，效度是0.890，信效度良好。

1.2.3  脑卒中病人自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）

该量表是Jones等  ［12］ 为脑卒中病人设计的首项自我效能指标。本研究采用的是李鸿艳等  ［13］ 翻译的脑卒中康复自我效能问卷，包括日常生活活动效能与自我管理效能2个维度，量表的内部一致性系数为 0.969 ，以修订版跌倒自我效能（MFES）和Barthel（BI）为校标，校标关联效度分别为0.95和0.90，具有较好的信效度。该量表包括11个条目，每个条目为0～10分，总分为0～110分，得分的高低与脑卒中病人自我效能水平呈正相关。

1.2.4 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

该量表由Zimet等  ［14］ 编制，由姜乾金  ［15］ 汉化，用于测量个体感受到家人、朋友、其他人的社会支持程度。该量表包括3个维度、12个条目，采用Likert 7级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～7分，总分为12～84分，总分越高，表明病人感受的社会支持程度越高。总量表和各维度的Cronbach′s α系数为0.85～0.91。

1.3 资料收集方法和质量控制

由经过培训的研究者使用统一的指导语向调查对象解释本研究的目的、意义和问卷填写方法，指导病人自主填写。对于无法独立填写问卷的病人，以问答的方式协助其完成。研究者现场检查是否有遗漏项，并及时请调查对象补充。研究结束后，采用双人录入及查对的方式录入数据资料。本研究共 发放240份调查问卷，回收有效问卷233份，有效问卷回收率为97.1％。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件和Mplus 8.3软件进行统 计分 析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差 （x ±s） 描述；定性资料用例数和百分比（％）描述；无序分类变量间的比较采用 χ 2 检验或Fisher′s确切概率法，有序变量间的比较采用Kruskal-Wallis  H 检验。采用潜在剖面分析将不同得分心理韧性的缺血性脑卒中病人进行分类，使用模型拟合指数艾凯克信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）以及样本校正的贝叶斯信息准则（adjusted BIC，aBIC）判断模型拟合优劣，数值越小代表拟合程度越好。熵值＞0.80，表明分类的准确性>90％。通过罗-梦戴尔-鲁本校正似然比检验（LMRT）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrap Likelihood Ratio Test，BLRT）评估各模型之间的拟合差异，若其 P ＜0.05，则表明 k 个类别的模型显着优于（ k -1）个类别的模型。有序多分类Logistic回归以心理韧性潜在剖面作为因变量，单因素分析结果差异有统计学意义的因素作为自变量，对不同心理韧性潜在剖面的病人影响因素进行深入探讨，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中病人CD-RISC、SSEQ和PSSS得分情况

缺血性脑卒中病人CD-RISC得分为（69.84± 9.37 ）分， 力量、坚韧和乐观3个维度得分分别为（20.92± 4.05）分、（37.96±4.67）分及（10.95±1.87）分。SSEQ得分为（96.88±9.33）分，其中日常生活活动效能和自我管理效能2个维度得分分别为（54.24±5.79）分和（42.64± 4.80 ）分。PSSS得分为（65.34±8.85）分，家人、朋友和其他人（领导、同事、亲戚等） 3个维度得分分别为（24.73±3.05）、（20.08±3.68）和（20.53±3.97）分。

2.2  缺血性脑卒中病人心理韧性的潜在剖面分析结果

依次建立1～5个潜在类别模型，对缺血性脑卒中病人心理韧性进行潜在类别分析，根据潜在类别指标，确定了3个潜在类别模型，见表1。由图1可知3个潜在剖面的缺血性脑卒中病人CD-RISC条目得分情况，根据3个潜在剖面的特点分别命名。类别1中的病人25个条目得分均较低，命名为“低水平心理韧性组”，共41例（17.60％）；类别2中的病人各条目得分均高于类别1、低于类别3，命名为“中等水平心理韧性组”，共86例（36.91％）；类别3各条目得分均为最高，具有较高的心理韧性水平，命名为“高水平心理韧性组”，共106例（45.49％）。

2.3 缺血性脑卒中病人3个心理韧性潜在剖面的单因素分析

233例缺血性脑卒中病人年龄为（66.46±9.17）岁。单因素分析结果显示，3组潜在剖面类别在文化程度、婚姻状况、体育锻炼频率、多重用药、自评睡眠质量、社会支持水平和自我效能水平方面比较，差异有统计学意义，见表2。

2.4 缺血性脑卒中病人心理韧性潜在剖面的多因素分析

将缺血性脑卒中病人心理韧性的潜在剖面作为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，构建有序多分类Logistic回归模型进行多因素分析。自变量赋值方式：文化程度，专科及以上=（0，0）设为参照，小学及以下=（1，0），初中/高中=（0，1）；体育活动频率，每周≥3次=（0，0）设为参照，每周0次=（1，0），每周1次或2次=（0，1）；自评睡眠质量，较差=（0，0）设为参照，良好=（1，0），中等=（0，1）；多重用药，是=0，否=1；PSSS得分和SSEQ得分以实测值代入。结果显示，PSSS得分、SSEQ得分、小学及以下学历和存在多重用药是缺血性脑卒中病人心理韧性潜在剖面的影响因素（ P ＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中病人心理韧性特征分为3个潜在剖面

本研究的潜在剖面分析结果显示，缺血性脑卒中病人的心理韧性水平存在个体差异，可分为低水平心理韧性组、中等水平心理韧性组和高水平心理韧性组共3个潜在剖面。低水平心理韧性组CD-RISC各条目得分均值偏低，条目4“无论发生什幺我都能应付”、条目9“事情发生总是有原因的”和条目10“无论结果怎样，我都会尽自己最大努力”得分均值最低，提示该组病人面对困难和采取行动的信心不足，并且该组病人获得社会支持和自我效能水平都较低。刘倩等  ［16］ 的研究显示，感恩水平较高的病人在面对脑卒中带来的威胁时会表现得更加积极勇敢，医护人员应评估病人感恩水平，结合实际情况制订感恩干预方案，如感恩沉思、感恩日记等，可以提高首发缺血性脑卒中病人健康促进行为和心理韧性水平。同时，研究显示，增加病人的社会支持，提升其希望水平，可以转变其负性情绪，从而提高心理韧性水平  ［17］ 。中等水平心理韧性组的心理韧性处于中等水平，条目17“我认为自己是个强有力的人”得分较高，条目7“应对压力使我感到有力量”得分较低，该组病人自我认同感较强，但是压力应对能力欠佳，护理人员可以帮助病人树立疾病治疗的信心，共同制定压力应对策略，以提升心理韧性  ［18］ 。高水平心理韧性组的心理韧性水平整体较高，在3组剖面中所占比例最大（45.49％），可能与缺血性脑卒中病人后期预后较好有关，医护人员可以鼓励病人共同参与自身健康管理，实施包含心理调适、任务导向性训练、自我记录和自我反馈等方法的自我管理程序干预  ［19］ ，促使其发挥主观能动性，促进其创伤后成长，保持高水平的心理韧性。

3.2 文化程度和多重用药影响缺血性脑卒中病人心理韧性的潜在剖面

本研究结果显示，低水平心理韧性组的缺血性脑卒中病人以小学及以下学历占比最高，病人的文化程度水平越低心理韧性得分越低，这与曾凌宇等  ［20-22］ 的研究结果一致。小学及以下学历的缺血性脑卒中病人在面对突发的急性疾病和后遗症时，可能一时不知道如何应对，会放大对疾病和复发的恐惧，出院后不能很好地监测、管理症状和防止疾病复发。而病人受教育程度越高，主动学习能力越强，对疾病的认知和理解更深入，会针对自身情况调整生活方式和制定自身管理方案，主动学习脑卒中相关的预防、治疗及复发症状等知识，从而表现出更高的心理韧性水平。医护人员应以通俗易懂的语言向文化程度低的病人进行出院宣教，尽量采用视频、图像等形象化的方式来替代长篇文字，鼓励照顾者要多交流以了解病人目前的心理状态和困难，制定具体切实的小目标以共同应对疾病。

研究结果显示，多重用药与缺血性脑卒中病人的心理韧性水平呈负相关。缺血性脑卒中病人以老年人为主，老年人常常合并高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，再加上他汀类、抗血小板药物等出院初期的常用药物  ［23］ ，所以缺血性脑卒中病人中多重用药现象很常见  ［24-25］ 。存在多重用药的病人及其家属会把大部分精力放在用药管理上，避免漏服、多服、误服药物等情况的发生，并且多重用药会增加药物不良反应的风险，给病人带来心理压力。医生及药师应共同参与临床治疗团队模式，根据美国老年医学会Beers标准、老年人不适当处方筛查工具/处方遗漏筛查工具进行药物优化  ［26］ ，护理人员及时给予健康宣教，帮助病人及家属正确服药，使其更有精力和动力去战胜疾病，以提升心理韧性。

3.3 高水平心理韧性组病人拥有更高水平的社会支持和自我效能

本研究结果显示，PSSS得分、SSEQ得分在3个潜在剖面病人中存在差异（ P ＜0.001），高社会支持和高自我效能可能是高水平心理韧性组的预测因子，这与徐滢佳等  ［5，27］ 的研究结果一致。原因可能是老人在缺血性脑卒中发生后因后遗症等减少社交活动，由于动作或思维变缓慢而不愿出去社交，来自家人、朋友和其他人（同事、领导、亲戚等）的物质、精神支持可以发挥极大作用，增加病人康复锻炼和社交的动力，鼓励其提升自我效能以促进康复进程，帮助病人提高身心适应能力，以拥有良好的心理韧性水平。同时，自我效能高的病人会发挥主观能动性，主动进行自我管理和寻求社会支持，采取积极应对措施。研究显示，增加社会联系和社会参与可能会减少脑卒中病人的负面生理和心理状态，加强社会参与和减少孤独感的措施可以增强缺血性脑卒中和其他疾病的复原力  ［28］ 。护理人员可通过健康宣教、定期随访和信息化远程健康指导来帮助缺血性脑卒中病人激发面对困难的潜能，鼓励病人家属、社会组织等提供更多的脑卒中后支持和帮助，以提升其自我效能，提高整体心理韧性水平。

4 小结

本研究采用潜在剖面分析，识别出缺血性脑卒中病人心理韧性存在明显的分类特征，可分为低水平心理韧性组、中等水平心理韧性组和高水平心理韧性组共3个潜在剖面，且不同潜在剖面受文化程度、多重用药、社会支持和自我效能水平的影响，提示护理人员可以根据不同的心理韧性类别及相应的影响因素来采取针对性干预措施，以提升心理韧性水平。本研究纳入的研究对象均来自同1所三级甲等神经专科医院，故存在局限性，希望未来可以开展多中心、大样本的研究，以进一步验证和完善研究结论，为临床提供参考。

参考文献：

［1］   王陇德，彭斌，张鸿祺，等.《中国脑卒中防治报告2020》概要［J］.中国脑血管病杂志，2022，19（2）：136-144.

［2］   KIM G M，LIM J Y，KIM E J， et al .Resilience of patients with chronic diseases：a systematic review［J］.Health & Social Care in the Community，2019，27（4）：797-807.

［3］   YEE-MELICHAR D，BOYLE A R，WANEK L J， et al .Geriatric rehabilitation and resilience from a cultural perspective［J］.Geriatric Nursing，2014，35（6）：451-454.e9.

［4］   朱华清.脑卒中病人心理韧性影响因素分析［J］.全科护理，2016，14（27）：2809-2812.

［5］   徐滢佳，刘丹娜，谢松洪，等.首发老年脑卒中病人心理健康状况及其影响因素分析［J］.全科护理，2023，21（24）：3317-3322.

［6］   LIU Z H，ZHOU X，ZHANG W， et al .Resilience and its correlates among first ischemic stroke survivors at acute stage of hospitalization from a tertiary hospital in China：a cross-sectional study［J］.Aging & Mental Health，2020，24（5）：828-836.

［7］   尹奎，彭坚，张君.潜在剖面分析在组织行为领域中的应用［J］.心理科学进展，2020，28（7）：1056-1070.

［8］   中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018［J］.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

［9］   倪平，陈京立，刘娜.护理研究中量性研究的样本量估计［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：378-380.

［10］    CONNOR K M，DAVIDSON J R T.Development of a new resilience scale：the Connor-Davidson Resilience Scale（CD-RISC）［J］.Depression and Anxiety，2003，18（2）：76-82.

［11］   于肖楠，张建新.Connor-Davidson韧性量表（CD-RISC）在中国大陆的应用［C］// 第十届全国心理学学术大会论文摘要集.上海，中国心理学会，2005：781.

［12］   JONES F，PARTRIDGE C，REID F.The Stroke Self-Efficacy Questionnaire：measuring individual confidence in functional performance after stroke［J］.Journal of Clinical Nursing，2008，17（7B）：244-252.

［13］   李鸿艳，方亮，毕瑞雪，等.中文版脑卒中康复自我效能量表的信效度研究［J］.中华护理杂志，2015，50（7）：790-794.

［14］   ZIMET G D，POWELL S S，FARLEY G K， et al .Psychometric characteristics of the Multidimensional Scale of Perceived Social Support［J］.Journal of Personality Assessment，1990，55（3/4）：610-617.

［15］    姜乾金.领悟社会支持量表［J］.中国行为医学科学，2001，10：41-42.

［16］   刘倩，于晓丽，费燕，等.心理韧性和领悟社会支持在首发缺血性脑卒中患者感恩与健康促进行为间的中介效应［J］.解放军护理杂志，2021，38（11）：12-16.

［17］   王楠，王诗尧，叶慧慧，等.希望水平在脑卒中恢复期患者社会支持与心理韧性之间的中介效应［J］.现代临床护理，2022，21（7）：13-19.

［18］  CHEN  L D，XIAO L D，CHAMBERLAIN D.Exploring the shared experiences of people with stroke and caregivers in preparedness to manage post-discharge care：a hermeneutic study［J］.Journal of Advanced Nursing，2022，78（9）：2983-2999.

［19］   吕会力，张丽，张苇，等.自我管理程序干预对首发脑卒中患者自我效能、创伤后成长及心理韧性的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2021，24（8）：720-725.

［20］   曾凌宇，陈戈婷.脑卒中病人心理韧性与家庭功能类型的相关性分析［J］.全科护理，2021，19（3）：413-415.

［21］   韩晓妍.延边地区老年脑卒中患者家庭功能、心理韧性与自护能力的相关性研究［D］.延吉：延边大学，2020.

［22］   王楠.脑卒中恢复期患者心理韧性与应对方式和社会支持的相关性研究［D］.沈阳：中国医科大学，2022.

［23］   徐洁.缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防药物依从性及药物疗效的研究［D］.广州：南方医科大学，2016.

［24］  HEINZE  M，LEBHERZ L，RIMMELE D L， et al .Higher comorbidity burden is associated with lower self-reported quality of life after stroke［J］.Frontiers in Neurology，2022，13：1023271.

［25］    SHIMOMURA T，KAWAKAMI M，YAMADA Y， et al .Impacts of increases and decreases of drugs on rehabilitation outcomes of subacute stroke patients［J］.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2023，32（7）：107150.

［26］   中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会，中国毒理学会临床毒理专业委员会.老年人多重用药安全管理专家共识［J］.中国糖尿病杂志，2018，26（9）：705-717.

［27］   ESPERNBERGER K，FINI N A，PEIRIS C L.Identity，social engagement and community participation impact physical activity levels of stroke survivors：a mixed-methods study［J］.Clinical Rehabilitation，2023，37（6）：836-850.

［28］   JIANG N，XV Y，SUN X， et al .Study on self-management of real-time and individualized support in stroke patients based on resilience：a protocol for a randomized controlled trial［J］.Trials，2023，24（1）：493.

（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-04-22）

（本文编辑 贾小越）