老年COPD病人综合评估研究进展

，，，

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)发病率与年龄密切相关，随着世界人口老龄化程度加深，老年COPD病人比例与日俱增。与年轻COPD病人相比，老年COPD病人往往存在行动能力下降、独居倾向下降、认知能力受损、尿失禁发生率增高、情绪低沉、睡眠障碍及预后更差等问题，他们的护理需求不再停留于单一层面，因此有必要采取一种全面的、多学科的方法，实现成本/效力最佳[1]。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是老年医学中极为重要的基本概念,它既是一个多层面、跨学科的诊断治疗过程，可以用来确定身体虚弱的老年人的医疗、心理、功能及社会能力，又是一个评价和管理过程，可以通过制定问题清单及以目标为驱动的干预措施来解决问题，最终为治疗、康复、支持和长期护理老年病人提供一个协调的、综合性的计划[2-3]。老年COPD病人是CGA的理想对象[4]。研究者通过对CGA理论基础及应用、老年COPD病人CGA内容、老年COPD病人多学科干预进行概述，以期为我国老年COPD病人多维评估与干预提供参考。

1 CGA理论基础及应用

衰老会导致老年人生理储备减少，补偿疾病负担能力削弱，并发症逐渐增多、程度加重，进而影响主体心理及和躯体健康甚至残疾。CGA可以借助医疗、心理和社会资源减缓老年人功能衰退，促进老年人独立性增加[4]。

近年来，CGA在老年医学中的应用越来越广泛，且多项研究表明：CGA能有效延缓住院病人、门诊病人、急诊病人的身体功能减退，发现病人认知功能下降，降低病人住院率或死亡率[5-8]。不同研究者CGA研究方向不同，研究结论存在差异。如部分研究者以社区病人为对象进行研究，发现社区病人CGA相关研究结果并不一致，可能与个别方案在干预特征、人口特征、遵守协议及环境类型等方面存在差异有关；部分研究者以住院病人为对象，发现不同疾病与CGA结合研究后会产生不同的临床效果，如研究发现髋部骨折的不良结果几乎与CGA的所有领域有关[9]，常规血液透析病人较初诊病人共病指数高等[10]。肿瘤领域CGA应用程度较高，其以CGA为导向可以鉴别出可能发生死亡、功能减退、手术并发症、化疗毒性等不良事件的高危病人，从而指导肿瘤病人的支持性护理工作，如饮食、心理和身体干预等[11]。可见，CGA对改善老年病人，尤其是虚弱老年病人的健康状况具有一定价值。

2 老年COPD病人的CGA内容

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD-2017)提出：COPD病人的健康状况应采用综合症状评估方法确定，而不仅仅是对呼吸困难程度进行测定。有学者比较了11种不同的COPD相关生活质量评估工具发现：呼吸困难测评是所有工具共同包含的唯一维度，其对判断COPD严重程度有一定意义，但很多工具对于鉴别老年病人总体健康状况能力不佳[12]。与其相比，CGA是鉴别老年COPD病人综合健康状况的理想方案。虽然目前尚未形成老年COPD病人的特异性CGA量表，但借助国内外学者的部分研究成果，可以将老年COPD病人与CGA评估内容相匹配[4]。

2.1 生理状况

2.1.1 跌倒

COPD病人跌倒概率为1.2次/年，明显高于其他老年病人0.24次/年[13]。其原因可能为除老化伴随的下肢肌肉力量下降、平衡能力下降及迷路系统疾病等风险因素外，COPD病人还存在姿势控制能力减弱等不利因素，容易造成跌倒风险增加。Beauchamp等[14]研究显示：COPD病人膝关节伸肌、踝关节屈伸肌、踝足屈肌和足背外侧肌的峰力矩均较正常人降低，即预期姿势控制不良；加之出现干扰时的足部反应和接触时间延长，即补偿性姿势控制不良，可造成病人平衡能力降低。此外，COPD会引发骨骼肌消耗(肺外效应)、大脑长期缺氧，导致病人整合和协调感觉运动能力受损[15]，膈肌肌肉萎缩和躯干稳定性下降，正侧压力中心偏移增高(正侧压力依赖于臀部/躯干运动，可能影响身体平衡)[16]，亦可导致病人跌倒风险增加。

2.1.2 尿失禁

研究显示：40岁以上男性COPD病人尿失禁发病率约为10%[17]，而女性COPD病人中，压力性尿失禁者较非压力性尿失禁者高出5倍以上[18]。压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出[19]。COPD病人因呼吸道阻塞，往往伴有咳嗽症状，咳嗽可引发腹部肌肉收缩→膈肌升高→胸膜腔压力增加产生高速气流→盆底肌无法强力收缩(频繁咳嗽和呼吸困难可能导致腹盆囊肌肉不平衡、腹盆腔慢性缺血、盆底肌乏力)→压力性尿失禁发生等一系列反应[17]，对病人生活质量产生明显的负性影响。但受病人知识缺乏及羞耻心影响，大部分COPD病人极少主动提及尿失禁症状，导致其受到的临床重视不足。

2.1.3 疼痛

费力呼吸可引起胸部疼痛，尤其是焦虑病人费力呼吸时疼痛程度可能加剧[20]。COPD病人疼痛发病率较高，为32%～88%，其严重程度多为中重度疼痛，最常见部位包括颈肩部、下背部[21]。有学者对COPD病人疼痛原因进行探究，发现全身炎症激活细胞因子的过程可能是慢性和神经病理性疼痛的潜在原因，肌肉骨骼疾病和共患症(包括过度充气和骨质疏松引起的胸壁机械运动受限)被认为是COPD病人疼痛的可能性原因，而缺乏活动可能会加重常见的、与年龄有关的疾病，如骨关节炎和下背痛等[22]。但由于COPD病人疼痛研究常见于临床及肺康复过程，部分病人可能会因担心被移出肺康复团队而不愿意报告疼痛，容易造成研究数据偏移，故关于老年COPD病人的疼痛评估还需进一步深入以加大其评估科学性。

2.1.4 误吸

误吸可造成口咽部细菌物质进入下呼吸道，引发病人下呼吸道感染[23]。COPD急性加重期病人呼吸困难加重(胸腔负压增大)，肺脏进行性高充气(肺容积增大)使其与胸腔间压力差增大，误吸风险增加；同时，COPD病人肺容积变化也可改变正常情况下的呼气-吞咽-呼气模式，使吞咽发生由正常的呼气相改变为吸气相，引起误吸[24]。

2.1.5 营养不良

营养不良会对COPD病人的临床恢复进程产生不良影响[25]，慢性炎症、组织缺氧、肌肉萎缩、合成激素缺乏和静息代谢率增加都是造成病人营养不良的生理原因[26]。研究显示：COPD病人存在3种不同的营养不良状态，即低体质指数(BMI)、肌肉萎缩及恶病质，其中处于恶病质状态或肌肉萎缩的病人死亡风险最大[26]。此外，COPD病人营养影响症状(nutrition impact symptoms，NIS)患病率也较高，主要表现为口干、胃肠不适、早期饱腹感、日常膳食少和疼痛等[27]。虽然不同地区COPD病人营养不良实际流行率存在差异(取决于诊断所用的标准和所研究的人群)，但各研究均证明适度增加体重能改善营养异常病人的生活质量和预后，因此早期发现并适当管理营养失调非常重要[28]。

2.1.6 睡眠障碍

睡眠障碍包括难以入睡、夜间醒来和失眠。50%～75%的COPD病人可能会出现睡眠障碍[29]，其主要原因为：①夜间呼吸道症状，尤其是咳嗽、睡眠呼吸紊乱或这些过程的组合导致夜间缺氧[29]；②与阻塞性睡眠呼吸暂停一起引发重叠综合征(obstructive sleep apnea，OSA)，从而引起更严重的睡眠结构紊乱和夜间氧饱和度降低。此外，部分COPD病人还会出现周期性肢体运动综合征和精神性睡眠障碍[30]。COPD病人睡眠质量下降后可导致诸如注意力不足、反应时间延迟、记忆受损、功能问题和不良事件频发等后果；睡眠不足也会影响病人机体功能和情绪，引起焦虑和白天疲劳，造成认知功能损害和锻炼耐力下降[31]。可见，了解睡眠状况是改善COPD病人生活质量的关键因素之一。

2.2 活动能力

日常生活活动与运动能力均与病人死亡率有关[32]。①与健康老年人相比，COPD病人在日常生活活动期间报告呼吸困难比例更高。这一方面可能是由于该类病人存在通气血流动力学和/或周围肌肉紊乱(或两者的结合)，导致氧气供需失调，病人血氧饱和度下降[32]。另一方面可能是由于COPD病人进行日常生活活动时最大耗氧量较高、最大自主通气量较大，分别为55%和60%～70%，导致代谢和通气储备均减少[33]。②老年COPD病人运动能力较低[34]。运动能力是一般老年人健康相关生活质量的重要决定因素，老年COPD病人运动能力与疾病严重程度直接相关[4]，病情较重的病人骨骼肌消耗功能失调、心肺功能下降严重,病人运动耐力下降明显。

2.3 精神心理状况

2.3.1 认知障碍

认知障碍在COPD病人中的患病率约为36%，而在一般人群中仅为12%[35]。Petersen[36]研究显示：COPD病人没有明显的记忆下降，但在其他认知领域，如语言、视觉空间(非视力差)和运动功能、注意力/集中和(或)社会认知和情绪等方面可以被诊断为非遗忘型轻度认知功能障碍，其原因可能与COPD进行性加重后，病人动脉氧含量减少，大脑结构异常，如大脑边缘灰质密度降低、脑白质完整性丢失等有关[37]；也可能与机体老化、长期炎症、低氧血症、血管功能障碍、病情进展加重、体力活动减少和高碳酸血症等有关。不同COPD病人认知障碍引起的后果不同，如认知缺陷可使病人感到不适，增加焦虑和抑郁；记忆问题和不良的执行功能可能降低病人依从性，影响药物治疗方案的执行；自我管理能力变差会影响治疗结果、延长住院时间、降低病人生活质量等[38]。

2.3.2 抑郁症

由于研究方法上存在弱点和不同诊断工具的广泛使用，COPD病人抑郁发生率很难达成共识，但Schane等[39]研究显示：COPD病人抑郁症状明显高于冠心病、脑卒中、糖尿病、关节炎、高血压和癌症等其他慢性疾病病人。目前国内外学者探讨的COPD病人出现抑郁的高危因素大致分3种：①病人自身条件影响，如疾病进展、女性性别、社会经济地位低下、吸烟、呼吸困难、缺乏依从性、无力应对该疾病以及以前因病情恶化而住院[40]；②疾病本身影响，慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)是评价COPD病情严重程度的重要依据，CAT>20分与重度抑郁症密切相关[41]；③长期炎症影响，Du等[42]研究表明，COPD病人痰液中的炎症因子(白介素细胞1和6、肿瘤坏死因子α)水平与合并抑郁症之间存在相关，但目前尚存争议。患有焦虑和抑郁的病人往往不愿意进行肺康复，身体活动水平下降，戒烟失败，饮食习惯差，药物依从性差，最终可能引起住院时间延长，死亡风险增加[43]。因此，COPD病人的抑郁症状需要早期关注。

2.4 社会状况

社会环境是COPD病人健康状况的重要影响因素。独居和多重用药是延长住院时间的危险因素；气道梗阻严重、独居、多重用药叠加是老年COPD病人健康状况最差的特征[44]；此外，经济困难也是影响疾病进展的因素，住院率与收入呈负相关[45]。

3 老年COPD病人的多学科干预

干预计划应该建立在综合评估基础上。但由于CGA尚无统一标准，不同COPD评估工具结果也不尽相同，因此，有关老年COPD病人的多学科干预并无统一范式。不同单独的或组合的非药物干预方案可以改善老年人的健康状况，但它不是真正意义上的多学科干预，而多学科干预在普通老年人中的应用证据能够多大程度上适用于COPD病人目前也尚不清楚[4]。针对COPD病人的多学科干预，不同研究者研究重点不同。Jarad[1]认为在管理呼吸道症状的同时，多维干预的重点是改善身体的移动性、低沉情绪、睡眠障碍、社会隔离问题以及对尿失禁的识别和治疗。而Carone[46]提出日常活动受限、认知功能损害和残疾是公认的COPD健康损害特征的3个因素。尽管目前对多学科干预的重点尚存分歧，但众多学者对肺康复和自我管理教育的意见基本一致，认为康复及教育方案的成本和功效比是有利的，至少应该将其加入综合干预方案中以防老年COPD病人健康状况恶化[4]。

4 小结

老年COPD病人的综合健康状况与年轻病人存在显着差异，需要应用不同的评估方法及措施予以干预。CGA包含的多维评估与多学科交叉干预的作用在老年医学中被广泛认可，在COPD干预中也一直被提倡，但就目前而言，我国CGA研究及应用尚处于起步阶段，建议根据老年COPD病人健康状况维度开发特异性的评估工具，并探索配套的多学科干预措施。而比较评估哪一部分最有效，哪些学科之间的联合最佳，具体的实施方案是否可以与具体病人分组进行成本效益匹配及这样的护理方案能否成为常规护理是老年COPD病人综合评估将要探索的方向。