赵玉梅，张月明
随着世界人口老龄化，老年病人数量不断增多。老年人由于生理机能逐渐衰退，器官功能发生退行性改变，身体抵抗力与免疫力下降，对手术耐受力较差，加上恶性肿瘤手术范围大，对病人创伤大，术后容易出现并发症。此外，手术创伤所致疼痛、禁食和大量补液，也会加重病人应激反应，影响其术后康复。为了有效减少病人术后应激反应和并发症，使病人尽快康复，从2016年12月起，我科将快速康复外科理念应用于老年恶性肿瘤手术病人中，取得了明显的临床效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年1月—2017年11月我科收治的老年恶性肿瘤病人作为研究对象。纳入标准：①年龄>60岁的妇科恶性肿瘤病人；②接受开腹手术；③已知情同意。排除标准：①存在心、肺、肝、肾功能问题；②存在胃肠器质及功能性疾患。将2016年1月—2016年11月收治的76例老年恶性肿瘤病人作为对照组，将2016年12月—2017年11月收治的80例老年恶性肿瘤病人作为试验组。对照组：子宫颈癌病人45例，卵巢癌病人10例，子宫内膜癌病人21例；年龄60～79(67.01±3.83)岁。 试验组：子宫颈癌病人42例，卵巢癌病人12例，子宫内膜癌病人26例； 年龄60～78(67.71±3.86)岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
采用常规方法进行围术期护理。具体方法：术前1 d对病人及家属进行术前指导，禁食、禁饮至少12 h；常规使用0.1%～0.2%的肥皂水清洁灌肠；术后48 h内使用自控式静脉镇痛泵；术后常规禁食、禁饮，待肛门排气后再给予免糖、免奶全流食、半流食，并逐渐过渡到普食；术后3 d或4 d遵医嘱指导病人下床活动。
1.2.2 试验组
采用快速康复外科理念实施围术期护理。
1.2.2.1 术前护理
主管医生、责任护士、麻醉师、手术室护士在术前共同制订快速康复护理方案，并让病人及家属知晓，同时实施以下措施。①心理护理：老年病人因年龄大、手术风险较高、术后并发症多且恢复缓慢，会对麻醉、手术产生焦虑和恐惧，对手术效果及术后恢复信心不足[1]，医护人员术前需对病人及其家属耐心讲解围术期相关知识、快速康复基本知识及手术治疗效果等，可通过讲解成功案例，减轻病人焦虑和恐惧心理，增强病人治疗疾病的信心，使病人更好地配合治疗、护理，促进术后快速康复[2]。②健康教育：老年病人获取疾病相关知识的途径较少，对信息掌握、理解、分析能力下降[3]，针对这些特点，医护人员需改变传统术前宣教模式，采取多种形式健康教育，包括个性化教育、发放健康教育手册等，可帮助病人关注科室微信公众号，将分段式宣教[4]贯穿于病人入院到出院的整个过程，以提高老年病人参与意识；手术室护士术前1 d需对病人进行访视，借助图片、视频让病人了解手术室环境、术中使用的仪器、设备等；麻醉师需向病人讲解麻醉方式及术中配合方法，使病人能主动参与，对手术治疗有足够心理准备，减轻病人心理负担。③饮食护理：将术前常规禁食12 h、禁饮8 h的做法调整为术前4 h口服糖类饮品400 mL以改善病人术前机体状态，降低病人术后胰岛素抵抗[5]。 ④皮肤准备：术晨病人术野处备皮，有效清洁病人手术部位皮肤及脐部，从而降低切口感染率[6]。
1.2.2.2 术中保温
老年人对温度的敏感性降低，体温调节能力下降，术中低温可以引起病人应激反应，低温寒战增加机体耗氧量，所以保温尤为重要。医护人员需将手术间温度调节为24～26 ℃，使用保温毯、胶套等保护病人肢体温度，对吸入气体、静脉输液、腹腔冲洗液进行保温处理[7]；护理人员需密切观察并记录病人生命体征。
1.2.2.3 术后护理
①疼痛护理：疼痛增加病人痛苦，使病人烦躁不安，延迟活动时间。故术后病人需持续使用48 h自控式静脉止痛泵；病人回房后，护理人员需与麻醉师床旁交接病人，检查止痛泵连接是否稳妥、通畅，保证镇痛效果，增加舒适度，缩短病人卧床时间，促进器官功能恢复。②饮食护理：全身麻醉病人因气管插管造成咽喉部不适，病人清醒后即可用温开水湿润口唇，完全清醒时可饮少量温开水，之后饮水量逐渐增加；护士需及时评估病人恶心、呕吐及腹胀情况，尽可能提高病人舒适度[8]；根据病人胃肠功能情况给予进食指导，先进食免糖、免奶流食，之后逐渐恢复至普食，饮食宜遵循少量多餐，逐步增加入量的原则；注意有效缓解术后恶心、呕吐。③活动指导：有计划地制订活动目标，并及时评价病人活动状况。麻醉未清醒病人，以被动运动为主，可由护理人员或病人家属帮助病人屈伸下肢；病人肢体感觉恢复后，指导其自主进行膝关节屈伸、踝关节环转活动，双足进行跖屈、背屈，同时遵医嘱每日使用1次或2次足底静脉泵，每次1 h，以加快肢体血流速度，防止血液在深静脉异常淤积[9]；病情允许时可鼓励病人及早下床活动，下床前先协助病人在床上静坐片刻，若无不适再搀扶病人在床边站立、行走，逐步增加活动量，活动量大小应以病人安全、舒适为原则。④引流管、导尿管护理：对各引流管进行二次固定，防止意外拔管及牵拉引起不适；适时拔除各引流管，拔尿管前定时夹闭以锻炼膀胱功能，促进膀胱功能恢复，防止尿潴留。⑤出院指导：告知病人定期随访的重要性；告知病人如有阴道出血、异常分泌物等不适随时到门诊复查；病人出院后，护理人员可通过电话、微信等手段以及家庭访视、来院随访等方法，及时了解病人身心需求，对病人进行饮食、活动、性生活等方面的恢复指导，以促进病人康复，提高病人生活质量[10]。
1.3 评价指标
①病人肠功能恢复情况：包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、术后排便时间等。②病人首次下床活动时间及住院时间。③病人术后并发症发生率：评价时间为病人术后2个月，其内容包括恶心或呕吐、肠梗阻、下肢静脉血栓等。术后肠梗阻诊断标准：术后出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气、排便等症状；腹部触诊时有柔韧感；腹部立位片显示腹部肠管见大量积气；腹部CT检查显示存在粘连、肠管扩张等。下肢静脉血栓形成诊断标准：患肢表现为不同程度的疼痛、肿胀、皮肤发绀、皮肤温度降低；足背动脉搏动减弱或消失；D-二聚体>0.5 mg/L；多普勒超声及下肢静脉CT血管检查辅助确诊。④病人对护理工作的满意度：在病人出院当天采用自制的满意度调查表进行满意度调查，包括对护士的服务态度及技术满意度、护士能否及时巡视病房、疾病相关知识介绍、饮食活动指导、用药指导、出院指导等20项内容，每项总分5分，≥4分判定为满意。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组病人肠功能恢复情况比较(见表1)
组别例数肠鸣音恢复时间肛门排气时间术后排便时间对照组7634.54±2.4348.28±5.5060.07±7.89试验组8026.00±2.1835.85±6.2345.68±7.60t值23.11913.17511.601P0.0000.0000.000
2.2 两组病人首次下床活动时间及住院时间比较(见表2)
组别例数首次下床活动时间(h)住院时间(d)对照组7685.53±7.4219.24±2.27试验组8070.35±5.8715.98±1.92t值14.1969.693P0.0000.000
2.3 两组病人术后并发症发生率比较(见表3)
表3 两组病人术后并发症发生率比较 例(%)
组别例数恶心、呕吐肠梗阻下肢静脉血栓试验组8014(17.50) 0(0.00)0(0.00)对照组7625(32.89) 4(5.26)4(5.26)χ2值4.926P0.026 0.0541)0.0541)
1)为Fisher检验结果
2.4 两组病人对护理工作的满意度比较(见表4)
组别例数满意度得分对照组7693.76±2.72试验组8098.30±1.79
注：t=-12.376，P=0.000
3 讨论
将快速康复外科理念应用于妇科恶性肿瘤手术病人，在围术期采用一系列有效优化措施，如术前缩短禁饮和禁食时间、术中保温、有效的术后镇痛、术后早进食、早期下床活动等，可以减轻病人心理和生理创伤应激反应，减少恶心、呕吐发生率，缩短病人恢复时间，提高病人满意度(P<0．05)。与Miralpeix等[11]研究结果一致：将快速康复外科理念应用于妇科恶性肿瘤手术病人，可以使病人术后快速康复至生理状态，对病人术后尽快接受补充放疗和化疗具有重要作用。长时间禁饮和禁食可降低病人舒适感，不利于病人机体恢复，其原因可能是：老年病人糖代谢能力较差，过早禁饮和禁食易导致术中低血糖；术前饥饿感可增加病人不适，影响病人睡眠及术后恢复[12]；老年病人心肺机能低下，过早禁饮食可增加术中、术后输液量，加重心肺负担，诱发肺水肿、心力衰竭[13]。而术前缩短禁饮食时间，同时术前4 h口服糖类400 mL，可有效降低病人口渴、饥饿感及术后恶心、呕吐发生率，增进病人舒适感，减轻病人术前应激反应，改善负氮平衡[14]，并有效减少病人术中及术后补液量。快速康复外科运用最优化的手术麻醉技术，可减小术中对胃肠功能的影响，术后早进食可使病人有足够的能量摄入，有利于促进病人体能恢复。表3显示：术后早期活动可降低恶心或呕吐发生率，但对肠梗阻和下肢静脉血栓的预防作用不明显。一般而言，老年人血管弹性差，血流缓慢，血液黏稠度高；恶性肿瘤术中行盆腔淋巴结清扫，手术范围大，术后卧床时间较长；肿瘤病人体内凝血物质被激活、释放，肿瘤组织压迫使血液回流障碍，均可导致病人下肢静脉血栓形成[15]。术后进行有计划的早期活动，能促进病人胃肠蠕动，加快肛门排气，并预防下肢深静脉血栓形成及肠粘连。但本研究中两组病人肠梗阻和下肢静脉血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本量不足有关，提示还需增大样本数继续观察。
