护理服务是健康中国建设的重要内容，与人民群众的健康权益和生命安全密切相关[1]。有研究表明，基层医疗机构存在资源分配不均、护士知识更新滞后、技能水平参差不齐等问题,基层医院的护理服务能力直接影响病人的照护结局[1-2]。2018年国家卫健委等十一个部门联合下发“关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知”，文中明确要求，需通过组建医疗联合体促进大型医院优质护理资源下沉，帮扶带动基层医疗机构[3]。各级卫生行政部门充分考虑不同人群的健康特征和护理服务需求，深入推进分级诊疗和医疗联合体的建设[4]。多家三级医院响应政策，依托医联体推动护理资源下沉[5-7]，但由县级医院护理部牵头直接构建基层护理专科联盟鲜见报道。我院是海淀县县域范围内唯一一所三级综合医院，2018年5月作为核心单位由护理部牵头,吸纳17所基层医疗机构护理部门构建护理专科联盟组织，兼顾分级诊疗需求，实施优质护理资源下沉，现报道如下。

1 基层护理专科联盟体系构建

1.1 组织体系建设

组建护理专科联盟工作领导小组、业务指导组和协调小组，分别负责领导、指导、考核和具体组织、实施及协调护理专科联盟相关工作。护理专科联盟领导小组由卫健委分管领导、核心单位院领导、护理部负责人组成，主要任务：①负责专科联盟建设、运行、发展决策，下设办公室，具体负责联盟内有关通知等文件的草拟、审核、印发、登记、立卷及归档工作，并对执行情况进行督查、考核；②负责联盟内核心单位和成员单位或各部门之间的协调、沟通工作；③组织召开联盟内各种行政和业务会议；④负责联盟信息化建设，对外宣传、通讯联络等工作。护理专科联盟工作业务指导组，由核心单位护理骨干组成，成员包括护理管理人员21名，省、市级专科护士12名，涵盖急诊急救、伤口造口、静脉治疗、心血管、危重症等多个专科护理领域。各成员单位参加护理专科联盟工作协调小组，负责接受核心单位专科护理资源下沉的规划、衔接、协调和推进的相关工作。

1.2 成员单位确立

护理联盟成员单位的确定遵循平等、自愿、互惠共赢的原则，通过卫健委护理管理平台公开征集，全县共42所基层医院报名，综合各单位基础管理、领导重视程度、护理管理人员素质等因素，兼顾医联体建设及分级诊疗需求，首批吸纳17所医院作为护理专科联盟成员单位，其中二级医院4所，含乡镇中心卫生院3所，专科医院1所；一级医院13所，含乡镇中心卫生院2所，专科医院1所，乡镇民营医院10所。

1.3 实施方案构建

通过理论分析、文献回顾和专题组讨论等方法构建护理专科联盟实施方案初稿，并运用两轮Delphi专家咨询法[8]明确护理专科联盟实施方案及考核体系。方案内容包括组织保障、工作内容、实施及评价等方面，明确工作要求，落实工作责任、评估考核及媒体宣传。

2 护理专科联盟运行管理

2.1 明确职责，规范管理

建立健全护理专科联盟运行管理相关工作制度和职责，内容包括例会制度、质控活动制度、教育培训制度、核心单位及成员单位职责等。印制《护理专科联盟活动记录本》，记录联盟各项会议、质量活动、培训、进修学习、护理会诊等，教育培训实行学分制管理。建立《护理专科联盟考核指标体系》，由联盟办公室采取定期与不定期、日常考核与年度考核相结合的形式进行考核。建立成员单位退出机制，一方面成员单位可主动申请退出；另一方面，联盟办公室也可根据考核结果、联盟活动参与度、存在问题整改率进行综合评定，根据评定结果优胜劣汰。

2.2 分组衔接，对口支援

根据联盟成员单位区域位置，将17所成员单位划分为3组，护理专科联盟工作业务指导组也划分为3小组，分组对接。进行护理专科联盟业务协作需求调查，从护理管理、专业技术、专科建设、人才培养等方面征求成员单位意见、建议，根据成员单位需求，核心单位对其相关专业进行对口帮扶。各业务指导小组负责对衔接的基层医院进行现场调研，结合分级诊疗需求，二级医院侧重于指导等级医院评审条款相关规范实施、专科建设、临床实践能力提升、管理工具的应用等，一级医院侧重于对护理组织管理、队伍建设、病区管理、护理文件书写、抢救管理、核心制度落实等方面提出指导性建议和可行性方案。定期选派专科护士到成员单位开展会诊、查房、讲课等，帮助成员单位确定并开展专科特色优质护理服务，指导各项风险评估工具的规范应用，并对基层护理相对薄弱的压力性损伤护理、导管维护及心理护理等进行指导。

2.3 线上、线下协同发展

建立护理专科联盟微信群，每月底在群内发布核心单位次月各能级护士培训计划，成员单位上报参加培训安排，有计划地参加各项理论及技能培训。采取多种培训方式，如微课、情景模拟教学[9]、“影子”体验活动[10]、小组讨论、危重或疑难病例讨论、教学查房、工作坊、在线培训等。培训结束时进行问卷星考核[11]，了解成员单位对培训知识的掌握及理解程度，及时上传培训课件，供成员单位普及教育。跟踪成员单位回院后普及教育的困惑，必要时进行扶持。向成员单位提供管道护理、伤口护理等远程在线会诊及指导，协助其解决专科护理疑难问题。免费接受成员单位护理人员对口进修及新入职护士岗前培训。筛选适宜的护理科研项目，邀请成员单位参与，协作开展科研工作。

2.4 制定标准，持续改进

核心单位统一制定、发放《临床护理工作流程》《护理技术操作流程》《护理应急预案》《管道护理手册》《护理操作并发症预防及处理》等指引用书，拟定符合基层医院实际的护理质控标准，各业务指导小组每季度对成员单位进行质量评价活动，质控指标全覆盖，指出存在问题，并追踪整改效果，促进质量持续改进。对每次质量控制结果进行汇总分析，通过工作例会集中进行反馈，讨论制定行之有效的整改措施，注重落实。开展护理文件专项督导，抽调疑难、危重及手术病人出院病历，核心单位对每份病历进行质量点评，做到一对一反馈与集中点评相结合，提升成员单位护理文件书写内涵质量。

3 护理专科联盟实施初步成效

2018年6月—2018年12月，联盟成员单位参加核心单位组织的理论、操作、教学查房等多种形式的培训共31场次，参加人数达646人次；参加为期2周的新入职护士岗前培训5人次；参加护理管理、临床护理、急诊急救、重症监护、胃镜室管理等护理进修13人次；在线会诊36例，视频指导护理疑难问题19例。开展专科护士巡诊6次，指南更新解读6次，急诊急救、糖尿病病人管理、营养护理、压力性损伤、输液港维护及使用等现场培训11场次，受众人数达328人。

4 讨论

4.1 基于分级诊疗构建基层护理专科联盟具有积极意义

基层医疗卫生服务能力提升是有效实施分级诊疗的重要抓手，如何让病人在转诊后获得延续的优质护理服务，也是影响分级诊疗实施的因素之一[12]。目前，我国包括专科护士在内的优质护理资源主要集中在三级综合医院，基层医院资源相对匮乏，如何更为有效地发挥优质护理资源的潜能和作用，促进专科护理技术资源下沉，是摆在护理行业面前的挑战[1]。我院由护理部牵头成立区域护理专科联盟，服务领域向基层延伸，秉承“资源共享、优势互补、服务基层、合作共赢”的发展理念[13]，发挥辐射带动作用，实施管理下沉、理论下沉、技术下沉、服务下沉，不断提升基层医疗机构的护理服务能力，推动区域性护理事业同质化发展。实施后，基层医院护理管理由松散变为规范，专科理念得以更新，专科技能得以提升，一些有压力性损伤、造口、导管维护等护理需求的病人在基层医院就能接受到便捷专业的服务。对于病情相对复杂的病人，也能第一时间在核心单位的指导下得到相对专业的预处理，给进一步转诊、救治创造条件。

4.2 存在问题及工作展望

专科联盟的运行对于基层医疗机构起到较好的帮扶作用，但在实践中也遇到了一些问题，包括体制因素、人力资源不足以及信息化水平限制等。部分成员单位，尤其是少数一级民营医院，机构管理者重视程度不够，护士人力紧张且离职率高[14]，缺乏相应的激励机制，参加联盟活动积极性不高。核心单位护理人员本身承担了繁重的临床护理及带教科研任务，在人力资源方面也相对不足，期望这一现象能得到政策层面的扶持，如探索护士多点执业，实施个体化的对口扶持；依托分级诊疗，实施降阶梯推广辐射；行政层面加强基层医院护理人员在职继续教育实施状况考核等，以期护理专科联盟活动得以持续、有效地进行。

目前，专科联盟虽已通过微信平台进行互动及远程会诊，但由于设备限制，远程实时同步培训仍未能开展，部分基层医院离城区较远，交通不便，浪费时间成本，参加人数受限，对于普及知识不利。今年，国家卫健委下发《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[15]，我县有幸成为江苏省首批“互联网+护理服务”试点城市之一，期待能进一步强化信息化建设，将专科联盟与“互联网+护理服务”进行并轨运作与管理，如开发互联网医疗健康服务系统及远程云视频会议软件等[16]，成员单位可通过手机或工作电脑界面实时参与培训现场，亦可用于多学科专家会诊、远程案例讨论等，扩大培训受众面，增加培训效果。

综上所述，护理专科联盟能充分发挥核心单位护理管理、技术、人才等方面的区域优势作用，将优质护理资源有效下沉，带动成员单位管理能力和护理水平的提升，但因实施时间尚短，人力、信息化水平等限制，联盟活动成效尚未凸显。今后将不断完善，进一步扩大影响，做到“管理同质、发展同步”，不断提升成员单位的护理内涵质量和整体服务能力，更好地满足人民群众日益增长的健康需求。