肠外瘘是指由多种原因所致的肠管与腹腔或皮肤之间出现的异常通道，肠内容物经此通道溢出体外，继发于腹部手术者占75%～85%[1]。肠外瘘可导致病人内稳态失衡、感染、出血、营养不良和多器官功能障碍等[2]。充分引流、控制感染、营养支持是目前肠外瘘的第一治疗措施，病死率可由50%～60%降至12%～20%[3]。持续对病人进行评估、制定合理的营养方案和康复计划对肠外瘘病人的康复至关重要。我科于2018年12月收治1例肠梗阻术后高位肠外瘘病人，经过精心的护理，病人康复。现将护理体会报道如下。
1 病例资料
病人，男，66岁，2018年12月10日10:00因上腹部胀痛伴呕吐8 h入院，急诊查血淀粉酶1 300 mmol/L,腹部CT示肠梗阻、胰腺炎、腹腔积液，急诊收住入院，既往有5年高血压史，入院时血压180/100 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)，2012年9月17日在全身麻醉下行远端胃癌根治术(毕Ⅱ式)，术后病理诊断为胃窦部弥漫性大B细胞淋巴瘤，术后应用美罗华+非霍奇金淋巴瘤常用化疗方案行静脉化疗。病人入院后营养评估体质指数(BMI)18.32 kg/m2，营养风险筛查量表(NRS 2002)评分4分，营养评定量表(PG-SGA)评分C级，白蛋白32.8 g/L，总蛋白 65.9 g/L，经胃肠减压、生长抑素、抗炎和营养支持等保守治疗后病情未见缓解。病人于12月10日22:30在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查胃空肠吻合处输入袢形成内疝，十二指肠降段与水平段交界处起至胃肠吻合处小肠壁坏死，结肠肝曲与肝、胆、腹壁十二指肠粘连严密无法分离，行胆囊造瘘、输入袢空肠造瘘、远端空肠置入营养管，右上腹双套管及皮管引流，盆腔引流，术毕转入重症监护室治疗,予机械通气、血管活性药物维持、镇静、镇痛、抗感染等治疗。12月19转入普通病房，带回腹腔引流、盆腔引流、空肠负压球、胆囊负压球、腹腔负压引流球、导尿管、空肠营养管，上腹部正中空肠造瘘处渗液明显。入科后经肠内营养、肠外营养支持、消化液回输、肠外营养+生长抑素联合应用，肠外营养、肠内营养联合使用至术后20 d，术后14 d行黎氏双套管腹腔冲洗抗感染，病人上腹部切口上端空肠造瘘处渗液明显，病人瘘口渗液减少，瘘口缩小，制定循序渐进康复计划并实施，病人术后第9天下床活动。经过护理，病人3个月后达到手术要求。
2 护理
2.1 营养策略的选择与护理
肠外瘘病人营养差，机体处于高度分解代谢状态，营养支持可使机体从分解代谢状态转为合成代谢状态[4-6],可使40%～60%管状瘘病人获得自愈，亦可提高确定性手术的成功率[7]。该病人因6年前行胃癌根治术和静脉化疗，习惯精细化的饮食，病人入院时BMI低于正常范围。病人术后首选肠内营养支持，能量补充不足的情况下予静脉高营养支持。
2.1.1 肠内营养
术后第1天予空肠造瘘管内输注0.9%氯化钠溶液250 mL，速度为20 mL/h,术后第2天予空肠造瘘管内输注0.9%氯化钠溶液500 mL，速度为50 mL/h,以提高肠道耐受性。术后第3天开始予病人空肠造瘘管输注百普力，从速度20 mL/h、剂量500 mL/d开始喂养，通过专用肠内营养泵连续12～24 h输注，并使用加热器使肠内营养温度保持37 ℃左右，输注前后及输注过程中每4 h用20 mL温开水进行脉冲式冲管，预防堵管。术后第5天予病人空肠造瘘管输注百普力1 000 mL，逐渐增加每小时泵入剂量，直至达到100 mL/h。病人每日需要30 kcal/kg的能量，蛋白质1.5～2.0 g/(kg·d)[8]。计算每日肠内营养完成的热量，热量未达到的部分进行肠外营养。术后第7天病人白蛋白33.1 g/L，总蛋白65.7 g/L。根据2016年版肠内营养耐受性评分表[5]评估病人，责任护士每4 h评估、记录1次,肠内营养耐受性评分0～6分维持原速度，7～12分按10 mL/h速度减量，≥13分则暂停肠内营养或更换营养途径。病人肠内营养第6天肠内营养耐受性评分8分，予减慢速度，以50 mL/h泵入，同时予艾灸止泻，取穴神阙、关元、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交，每日2次艾灸盒温和灸，每穴15 min。病人在肠内营养期间时有不耐受性，根据评估调整肠内营养泵入的速度并配合艾灸治疗，整个肠内营养过程长达3个月，未出现严重的腹泻、腹胀等并发症。
2.1.2 肠外营养
肠外营养是重要的营养支持途径，配合肠内营养进行补充能量。病人术后第7天置入经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)进行输注肠外营养，输注肠外营养时每4 h用0.9%氯化钠溶液20 mL进行脉冲式冲管，以防输液时间过长，发生PICC堵管。肠内营养、肠外营养联合使用30 d，直至病人经口进食，满足病人的能量需求。经口进食是肠内营养的方式之一，经口进食可以增加病人战胜疾病的信心，提高病人遵医依从性。病人术后24 d经口进流质饮食，从清流质开始逐渐转变到流质状态，由剂量50 mL/d开始,逐渐增加至500 mL/d，每2 h进食1次。术后饮食30 d病人进食米糊，耐受良好，肠内营养+肠外营养满足了病人的治疗需求。
2.1.3 含益生元膳食纤维联合消化液回输的护理
益生元是未经宿主消化的食物成分，可通过刺激一种或数种肠道益生菌的生长及活性，特别是双歧杆菌和乳酸杆菌，发挥对宿主健康有益的作用[9]。消化液回输可以恢复消化液在胃肠内的循环，保持胃肠道的相对连续性和完整性，从而减少消化酶的丢失，水、电解质紊乱及并发症的发生。消化液回输的主要目的是促进病人对肠内营养物质的消化、吸收[10]，可防止小肠萎缩，增加小肠蛋白质、脱氧核糖核酸(DNA)含量，促进细胞分裂增殖，便于手术时肠管的分离和吻合[11]。术后第3天予以5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL加含益生元膳食纤维8 g进行输注，输注前先抽50 mL的5%葡萄糖氯化钠溶液水在杯子里，进行果胶溶开后将剩余的5%葡萄糖氯化钠溶液和混合好的果胶放在肠内营养瓶进行输注。由于含益生元膳食纤维比较黏稠，每小时以脉冲方式进行冲管，防止堵管。病人术后第3天，胜舒两件式造口袋收集空肠瘘口处消化液，收集的消化液先通过无菌纱布进行过滤，然后倒入灌肠袋中。使用一次性输血器连接灌肠袋底部开关，并将开关打开，输血器与肠内营养输注泵相连，末端与肠内营养管连接。按“引出多少，补入多少”的原则，将消化液以30 mL/h的速度与肠内营养液共同由三腔喂养管输入空肠段。采用精密引流袋收集回输法，将引流管体外出口处与用于记录每小时尿量的精密尿袋相连，引流袋悬挂在低于引流管出口50～60 cm处，胆汁流入引流袋中，每2～4 h将其中的胆汁计量1次，病人术后14 d结束瘘口渗液收集、回输，术后20 d拔除胆囊负压引流球结束胆汁回输。
2.2 黎氏双套管腹腔冲洗的护理
病人术后14 d，瘘口经久不愈，日引流液约300 mL,考虑可能腹腔感染，应用黎氏双套管进行瘘口持续冲洗。黎氏双套管包括具有负压引力的内管，先端封闭的多孔封闭外管和滴水管，将被动吸引变为主动吸引，对感染灶进行持续滴水稀释冲洗，使炎症局限，促进瘘口愈合[12]。护理要点：①正确固定双套管,采用高举平台法+螺旋固定将外套管固定于大腿内侧,引流管长度适当,更换体位时随时调整滴水管和腹腔双套管的位置,保证有效吸引。②调节冲洗液滴速,一般每日的冲洗液总量为3 000 mL,滴速为每分钟30～40滴。过慢则滴入的液体来不及被吸出,溢出创面造成周围皮肤受损；过快会造成干吸而导致出血和引流不畅。③保持双套管的有效负压，持续负压吸引的压力一般为-20～-10 kPa,以顺利吸出引流物为宜。病人开始引流时引流液较黏稠,调节负压-20 kPa的同时,加大滴入外用生理盐水的速度至每分钟60滴，以稀释稠厚的液体，引流后期引流物逐渐减少,将负压调至-10 kPa,并将外用生理盐水滴速至每分钟40滴。④体位取低斜坡位 (头部抬高30～45°)或半卧位，利于呼吸及引流。⑤预防导管打折,双套管极易被床褥等重物压折导致负压丢失，影响吸引效果,用塑料杆自制腹部支撑架,不仅能支撑外界压力,而且可以保护病人隐私。家属和护士协同观察引流管冲洗情况，责任护士定时检查管道挤压情况，及时清除管内的堵塞物。
2.3 瘘口皮肤的护理
病人输入袢空肠瘘，胰腺分泌液直接进入十二指肠并激活，腐蚀性强、刺激性大、富含蛋白酶等胰酶的肠瘘出液对瘘口黏膜皮肤腐蚀消化，瘘口皮肤护理尤为重要。应用造口袋收集肠液时，使用造口护肤粉外涂造口周围，待充分吸收后外涂液体敷料，如此反复进行2次后再贴造口袋，护肤粉和液体敷料形成隔离保护层，避免皮肤和肠液的直接接触，3 d更换1次造口底盘，其间病人的瘘口皮肤出现片状红疹，皮肤黏膜完好，改为2 d更换造口袋，造口周围皮肤仍有红疹，较前稍有好转。黎氏双套管腹腔冲洗期间，造口周围皮肤外涂厚厚的红霉素眼膏，形成湿润的愈合环境，同时起到隔离、抗炎的作用，病人皮肤红疹3 d愈合。
2.4 接力式康复锻炼
病人术后1周内在床上进行抬臀、踝泵运动和四肢的抗阻力运动，每天运动5次，每次5 min。术后第9天，应用功能独立性评定量表评分[13]测评为15分，肌力测定为4级，首次下床活动前进行B超排除下肢深静脉血栓，床边仅站立2 min，活动2次。术后第10天协助病人下床活动3次，床边行走1 m，循序渐进，术后第14天病人可行走10 min。病人黎氏双套管腹腔冲洗限制了病人下床活动，指导病人脚底抗阻力运动，每天运动20 min，督促病人床上抬臀运动200次，保持病人运动的耐受性。
3 小结
肠瘘病人治疗、康复时间长，规范化的护理十分重要，本例病人的护理重点在于黎氏双套管腹腔冲洗的护理和精细化的营养支持。黎氏双套管腹腔冲洗的压力直接影响瘘口皮肤，责任护士应密切观察冲洗压力，避免因压力引起肠液外渗，该案例采用家属和护士协同观察，效果满意。责任护士基于评估制定个体化的营养计划，满足病人营养需求的同时积极评估肠道耐受度。消化液回输是为了保持胃肠功能的完整性及营养物质更好地吸收，回输时临床护士要注意消化液的酸碱度，减少病人的回输不适，治疗过程中跟踪评估病人营养恢复情况，督促病人尽早进行功能锻炼，提高手术耐受性，促其早日康复。
