正念疗法对宫颈癌病人疗效影响的Meta分析

延安大学医学院，陕西716000

宫颈癌是东南亚妇女中第二常见癌症,也是发展中国家妇女死亡的主要原因[1]。近年来由于人乳头瘤病毒(HPV)筛查及诊疗技术的推广,宫颈癌病人生存率有所提升[2]。但治疗过程中子宫切除、放化疗副作用、夫妻生活不和谐等原因,使宫颈癌病人存在更多心理问题,直接影响其预后及存活率[3-4]。因此,恢复宫颈癌病人心理健康迫在眉睫。“正念”强调有目的、有意识关注当下,而又对当下的一切不批判、不分析、不反应[5],以正念为基础的干预致力于从认知及行为方面改善心身问题,使人保持对当下的意识,把自己从不健康的信念、想法或情绪中解放出来,增强情感平衡和幸福感,无副作用且疗效持续时间长,是西方应用最广的心理干预方法之一[6-7]。现有研究表明，正念疗法对高血压、癌症等各种慢性疾病干预都有效[8],但其是否适用于宫颈癌病人,缓解疾病相关症状,促进心理恢复还有待商榷。本研究通过正念疗法对宫颈癌病人疗效影响的Meta分析,探讨其在宫颈癌病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究对象

病人年龄>18岁,组织学或病理学检查确诊为宫颈癌病人。种族、国籍、病程不限,且均系自愿参与研究。

1.1.1.2 研究类型

合格的随机对照试验(RCT)研究。

1.1.1.3 干预措施

试验组实施正念疗法,包括正念减压、正念冥想等,对照组常规护理。

1.1.1.4 结局指标

至少包含以下1项结局指标:①心理状态，如焦虑、抑郁、心理痛苦、自我感受负担；②身体症状评估，如疲乏、睡眠。

1.1.2 排除标准

①研究对象:合并其他严重基础疾病；②不能获取全文；③数据不全或有问题的文献；④文献质量评价等级为C。

1.2 检索策略

采用PICOS步骤,计算机检索中文数据库如中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库(WangFang Data),检索词为正念、正念疗法、宫颈癌、宫颈肿瘤；英文数据库如PubMed、EMbase、the Cochrane Library,检索词为mindfulness、mindfulness*、cervical neoplasm,uterine、cervical cancer等,采用主题词和自由词检索相结合。检索时限均从建库至2020年8月12日。使用Endnote X9进行文献管理,2名研究员独立通过浏览标题和摘要来筛选文献,然后阅读可能符合条件的全文,决定是否将其纳入Meta分析。此外,追溯纳入文献的参考文献,减少漏检的可能。

1.3 资料提取

2名研究员使用预先设计的信息表提取资料,完成后交叉核对。若存在歧义与第3名研究员进行商榷。资料提取内容包括文献的基本信息(作者、出版年等)、研究对象、研究类型、干预内容、测量时间及相关结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究员使用Cochrane Handbook 5.1.0评估工具[9]独立评价纳入的RCT文献质量,该评价项目包括随机序列产生、分配隐藏、对实施者与参与者施盲、对结果评价者施盲、结果数据完整性、选择性报告和其他偏倚。针对每篇文献,对上述7方面可做出高风险、低风险、不清楚评价。若研究完全满足上述标准,质量为A级；若部分满足,质量为B级；若基本都不满足,质量为C级,此类文献将被剔除。

1.5 数据分析

采用RevMan 5.3软件进行Mate分析。因本研究结局指标均为连续性资料,若评估工具相同采用加权均方差(mean difference,MD),否则使用标准化均方差(standard mean difference,SMD)进行分析。各研究结果的异质性检验采用Q统计量检验和I2检验,若P>0.1,I2≤50%时,认为各研究间异质性可接受,采用固定效应模型进行分析;若P≤0.1,I2>50%时,则认为各研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析,结果以P<0.05为差异有统计学意义。当纳入研究结果异质性过大或无法分析异质性来源时,仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

文献初始检索到75篇,其他途径检索文献0篇，其中中文34篇,英文41篇。经去重、初筛、复筛,10篇文献被进行质量评价。由于1篇[10]为C级文献,故剔除。最终9篇文献[11-19]被纳入Meta分析。涉及983例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

9项RCT研究,6项[12-13,15-17,19]研究对象为宫颈癌术后放化疗病人,3项[11,14,18]是宫颈癌病人。所有纳入病人年龄为41.7岁～52.9岁。纳入研究的宫颈癌分期,4项研究[14-16,19]是0～Ⅱ期,3项[11-12,18]是0～Ⅲ期,2项[13,17]Ⅳ期。有4项研究[11,13,15,17]指出有失访,其中3项[11,13,17]主要是身体原因及不感兴趣失访,1项[15]未提及。正念干预的具体练习方法是在专家指导下进行的,包括教材学习、呼吸正念、正念冥想、瑜伽等。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献方法学质量评价

纳入的9项研究均报道了随机方法,5项研究[12,14,17-19]采用了随机数字表法,1项研究[13]采用了抽签法,1项研究[14]采用了简单随机抽样法,1项研究[15]采用了抛硬币,1项研究[11]采用了计算机随机序列；2项研究[11-12]介绍了分配隐藏,其余都未说明；另外纳入的研究均未提到盲法,可能与正念干预需要病人了解配合有关。所有研究均未见其他明显偏倚。详见表2。

表2 纳入文献方法学质量评价

2.4 Mate分析结果

2.4.1 正念疗法对宫颈癌病人焦虑情绪的影响

3篇研究[14,16,18]选择焦虑自评量表评价焦虑情绪,采用MD合并分析,异质性较小(P=0.51,I2=0%),选择固定效应模型。结果显示,接受正念干预的宫颈癌病人较常规组病人焦虑情绪明显缓解[MD=-3.39,95%CI(-4.32,-2.47),P<0.000 01],见图2。

图2 正念疗法对宫颈癌病人焦虑情绪影响的Meta分析

2.4.2 正念疗法对宫颈癌病人抑郁情绪的影响

4项研究[11,14,16,18]报道了抑郁情绪指标,考虑各项研究评价工具不同,采用SMD合并分析,异质性较大(P=0.000 5,I2=77%),选择随机效应模型。敏感性分析显示,在删除吴群等[16]后,异质性下降(P=0.10,I2=56%),可能原因是：各研究正念干预时长差异所致。吴群等[16]干预用时为8周,而高雯等[11,14,18]为简短干预,分别为20 d、8 d和4周。Meta分析结果显示：试验组抑郁评分低于对照组,差异有统计学意义[SMD=-0.78,95%CI(-1.10,-0.46),P<0.000 01],见图3。

图3 正念疗法对宫颈癌病人抑郁情绪影响的Meta分析

2.4.3 正念疗法对宫颈癌病人心理痛苦的影响

3项研究[13,15,17]报道了心理痛苦程度指标,采用SMD进行合并,异质性较大(P=0.08,I2=60%),选择随机效应模型。进行敏感性分析,在删除李伟玲[13]研究后,异质性较小(P=0.31,I2=4%)。可能原因是心理痛苦评分纳入标准差异所致。李伟玲纳入标准是心理痛苦评分≥4分的病人,而其他研究分别是≥1分[15]或未提及[17]。Meta分析结果显示：试验组较对照组心理痛苦得分下降,差异有统计学意义[SMD=-1.57,95%CI(-1.94,-1.20),P<0.000 01],见图4。其中1项研究[15]报告了远期效果(3个月),进行描述性分析,试验组心理痛苦得分(3.62±1.03)分显着低于对照组(6.07±2.11)分。

图4 正念疗法对宫颈癌病人心理痛苦程度影响的Meta分析

2.4.4 正念疗法对宫颈癌病人睡眠质量的影响

4项研究[14,16,18-19]报道了睡眠质量指标。合并分析各研究间异质性较大(P=0.003,I2=78%),选择随机效应模型。进行敏感性分析,去掉丁颖等[18]后,异质性较小(P=0.17,I2=44%),可能原因是丁颖等较其他研究样本量大(n=110)。Meta分析结果显示,试验组宫颈癌病人睡眠质量改善情况优于对照组[MD=-2.33,95%CI(-2.94,-1.71),P<0.000 01],见图5。其中1项研究[19]评价了远期效果(6个月),进行描述性分析,研究显示,正念冥想训练的试验组睡眠质量评分[(8.940±2.552)分]优于对照组[(10.720±2.359)分],更能改善宫颈癌病人的睡眠质量。

图5 正念疗法对宫颈癌病人睡眠质量影响的Meta分析

2.4.5 正念疗法对宫颈癌病人癌因性疲乏的影响

2项研究[14,16]报道了癌因性疲乏指标,合并分析各研究间异质性较大(P=0.13,I2=56%),选择随机效应模型。结果显示,采用正念疗法可改善病人癌因性疲乏[MD=-1.65,95%CI(-2.04,-1.26),P<0.000 01]，见图6。但由于结果仅来源于2项研究,且各研究间异质性较大,结果可靠性需进一步证实。

图6 正念疗法对宫颈癌病人癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4.6 正念疗法对宫颈癌病人其他指标的影响

2项研究[11,15]评估了创伤后应激障碍,进行合并，异质性较大(P<0.000 01,I2=99%),进行描述性分析,研究均表明正念疗法能明显缓解宫颈癌病人创伤后应激障碍症状。2项研究[12,17]评价了自我感受负担水平,MD合并分析异质性较大(P=0.02,I2=82%),进行描述性分析，结果均显示试验组较对照组可使病人自我感受负担水平降低。

3 讨论

本研究对宫颈癌病人接受正念疗法的临床效果及应用价值进行了系统性的Mate分析,证实正念疗法确实有助于宫颈癌病人恢复身心健康。

3.1 正念疗法改善宫颈癌病人的心理状况

正念疗法现已被广泛应用于临床,在妇科肿瘤中常见于乳腺癌病人,减轻心理症状(情绪障碍、焦虑、压力症状),增强积极心理构建(创伤后成长、灵性)有显着成效[20-21]。但相比乳腺癌,宫颈癌病人更易出现负性情绪,影响神经内分泌功能,提高肿瘤复发危险[22-23]。据Xunlin等[6]报道,基于正念的干预措施可作为治疗癌症病人和幸存者中与癌症相关症状(焦虑、抑郁、疲劳、压力、创伤后成长等)的有益补充疗法。本研究通过对纳入文献的循证分析发现：正念疗法确实可改善宫颈癌病人的焦虑、抑郁情绪,并减轻心理痛苦,促进心理康复,为我国宫颈癌病人积极正念训练提供了客观证据。除上述指标,还探究了正念疗法对创伤后应激障碍、自我感受负担水平的影响。结果显示正念疗法能降低宫颈癌病人创伤后应激障碍、自我感受负担水平。但由于合并研究数量较少,异质性大,具体效果还需进一步探究。

3.2 正念疗法改善宫颈癌病人生理功能

正念疗法对心理治疗的成效有目共睹,但其对生理功能的潜力仍需讨论。Tian等[24]发现，宫颈癌病人辅助治疗后睡眠障碍的发生率高达64.50%,严重损害其免疫系统和日常功能,加重躯体症状。本研究基于循证证据表明,正念干预在改善宫颈癌病人睡眠质量、降低睡眠障碍程度方面有显着作用,与吴婷等[25]分析结果一致。正念干预有望替代药物疗法,成为治疗癌症病人睡眠障碍的主要手段。癌因性疲乏是癌症病人又一严重不良躯体症状,加重负性情绪,降低生活质量,影响病人治疗依从性[26]。尽管本研究已证实正念疗法对缓解宫颈癌病人癌因性疲乏有积极作用,但由于纳入研究质量和数量影响,结果还需深入探讨。此外,循证分析发现正念疗法对宫颈癌病人应用价值研究多集中于心理功能改善,包括焦虑、抑郁、自我感受负担等,对生理功能的关注体现较少,仅涉及睡眠质量及疲乏。Brotto等[27]指出，性生活困难是宫颈癌病人最困扰的问题,实施正念干预能改善病人生理生殖器官觉醒,提高性和谐。未来的研究可多关注正念训练对生理功能的影响。

3.3 纳入研究的质量分析

本Meta分析共纳入9项RCT研究,试验组与对照组均进行了基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。对各研究进行方法学质量评价,文献质量等级均为B级,主要是由于在分配隐藏、盲法的使用方法上不够严谨。建议将来的研究在盲法、分配隐藏方面进一步改进。

3.4 研究的局限性

尽管对使用正念疗法治疗宫颈癌的相关研究进行了全面回顾,但在解释本研究结果时仍有一些问题需要考虑。首先,本研究仅纳入了中文文献(n=9),研究对象均为中国人,分析结果局限于正念疗法对中国宫颈癌病人疗效的影响,一定程度上影响本研究的全面性及可靠性。其次,本研究结果衡量的仅是实施正念干预后对宫颈癌病人的即时影响,缺少长期纵向随访结果。未来还需深入探究正念疗法对宫颈癌病人疗效的长期影响。第三,各指标纳入文献数量较少,文献质量均为中等,无法绘制漏斗图识别偏倚,在一定程度上降低了结果的可靠性。

4 小结

正念减压、正念冥想等正念疗法对宫颈癌病人的身心健康均有益,可显着改善干预后宫颈癌病人睡眠质量,降低癌因性疲乏,缓解焦虑、抑郁情绪,减轻心理痛苦。尽管本研究未探讨其对远期影响的意义,但鉴于此干预方式没有明显副作用,低成本、安全有效,值得在临床实践中推广应用[28]。