曹亚男，朱燕妮，钟赛琼，陆燕英，钟丽玲，董兰菊，翟燕珍，王娜娜，程金莲
1.南方医科大学第五附属医院，广东510900；2.山西医科大学第一医院
知识在21世纪的第1个十年中呈指数增长，美国医学研究所在21世纪的第一个报告中称“目前的知识与提供高质量保健之间存在着巨大的鸿沟，病人的护理必须以现有的最佳科学知识(循证决策)为基础”，并在2008年的报告中强调“可靠、科学地综合现有证据以提高医疗保健质量的重要性”[1]。可见，循证护理是21世纪护理实践的标准，其起源于循证医学，最早在加拿大、英国、澳大利亚的一些研究机构中得到应用，为促进循证护理的发展，以实证为基础的护理中心纷纷成立，产生了大批研究成果，循证护理在世界范围内的快速、蓬勃发展为各国开展循证护理提供了可借鉴的模式[2]。我国在循证护理领域开展研究起步较晚，虽然获得了护理人员的广泛关注，但循证护理实践并未真正大范围普及[3]。医学期刊Lancet中一篇题为“护理实践的科学性(Science for action-based nursing)”中也特别指出，处于转型期的中国，更需要通过循证实践来提升护理服务水平和质量[4]。因此，有必要对国外循证护理研究的发展脉络、研究热点及前沿进行系统回顾和分析，为我国循证护理的未来发展提供借鉴和参考。Web of Science数据库作为国际上最具学术权威的引文数据库，具有强大的引文索引功能，为引文分析提供了便利，而且其收录的期刊质量较高[5]，故作为本研究的数据来源。另外，本研究采用的信息可视化软件CiteSpace Ⅴ由美国德雷克塞尔大学陈超美团队开发，可通过分析大量相关文献的作者、机构、国家、关键词、引文等数据，揭示某一研究领域的热点话题，并预测未来研究发展新趋势[6-8]。现应用此软件分析循证护理领域学科热点及前沿，可尽快获知国外同行的研究动向，为国内循证护理实践的发展和完善提供有益建议。
1 资料与方法
1.1 数据来源
进入Web of Science，选择核心合集，进行高级检索，检索式为“TS=evidence-based nursing”，文献类型为“artical”or“review”，时间跨度为“2010—2019”，针对检索结果逐篇阅读，剔除与循证护理无关的文献，共纳入2 965篇文献，均是有关循证护理理论或者方法研究的文献。将目标文献以全记录与引用的参考文献、纯文本格式导出题录信息并保存。
1.2 文献分析方法
利用CiteSpace Ⅴ软件将导出文献数据剔重，然后进行参数设置，时间跨度(time slicing)：from 2010 to 2019，时区(years per slice)选择1年，阈值设为TOP 50，图谱修剪选择寻径网络算法(pathfinder)或最小生成树精简算法(minimum spanning tree)、修剪切片网络(pruning sliced networks)、修剪联合网络(pruning the merged networks)；视图类型选择经典视图(cluster view-static)，显示联合网络(show merged network)；节点类型(node types)分别选择国家(country)、机构(institution)、作者(author)、关键词(keyword)，进行相关分析。
2 结果
2.1 年发文量分布
近10年Web of Science数据库中有关循证护理年发文量总体呈上升趋势，详见图1。
图1 2010年—2019年循证护理年发文量分布图
2.2 机构分布
在2 965篇文献中，发文频次>30次及以上的机构有14所来自美国，2所来自澳大利亚。2010年—2019年循证护理研究机构合作可视化图谱见图2，2010年—2019年循证护理发文量>30篇的机构分布见表1。
2.3 国家分布
从国家分布来看，美国、澳大利亚、英国的文献量排在前3位，从国家的中心度来看，英国以0.67排在首位。2010年—2019年循证护理研究国家合作可视化图谱见图2，2010年—2019年循证护理领域发文量前5位国家分布见表2。
图2 2010年—2019年循证护理研究机构合作可视化图谱
图3 2010年—2019年循证护理研究国家合作可视化图谱
表2 2010年—2019年循证护理领域发文量前5位国家
2.4 作者分析
以作者为节点类型，生成循证护理文献作者分布及合作情况可视化图谱，图谱中包含378位作者及548条连线，发文量在8篇及以上的作者有7位，从作者合作情况来看，由Aitken L M、Schuurmans M J等组成的合作团队最大，其次是由Vehvilainenjulkunen K、Melnyk B M等组成的合作团队，2010年—2019年循证护理研究作者合作可视化图谱见图4，2010年—2019年循证护理发文量前5位作者分布见表3。
图4 2010年—2019年循证护理研究作者合作可视化图谱
2.5 关键词共现分析
以关键词为节点类型，经过分析得出循证护理研究关键词共现可视化图谱，见图5。通过后台导出各关键词出现的频次，将同义词和近义词合并后得出循证护理研究频次在50次以上的关键词共32个，详见表4。结合图5和表4可知，循证护理研究主题理论方面聚焦于教育、管理、知识转化及实施、护理人员对循证实践的态度观念及实施过程中的障碍因素、相关指南研究；应用方面聚焦于预防、疼痛管理、癌症护理。
图5 2010年—2019年循证护理研究关键词共现可视化图谱
表4 2010年—2019年循证护理研究频次>50次关键词 单位：次
3 讨论
3.1 循证护理是护理学科发展的必然趋势
由图1可知，近10年间Web of Science数据库收录的循证护理发文量总体呈上升趋势，其中2012年是第1个较快增长的时间点，这与当年国际护士协会(ICN)发布的Closing the gap:from evidence to action的白皮书[9]，并推出“开展循证护理实践”的主题，这一主题的推出在全球护理领域引发了循证护理研究与实践的热潮，循证护理文献的增长趋势也从侧面说明循证护理实践已经成为各国护理人员的共识，引领着护理学科的发展。从国家、机构分布来看，美国、澳大利亚、英国的文献量排在前3位，发文频次>30次及以上的机构有14所来自美国，2所来自澳大利亚，说明美国及其科研机构在循证护理领域的贡献最大。但从国家的中心度来看，英国以0.67排在首位，表明英国在循证护理领域的影响力较大，这可能是因为英国成立了世界第1个Cochrane中心，并建立了全球最大的循证医学网络Cochrane协作网，目前，该网络已经发展了13个国家、15个中心，对循证护理资源的共享及利用起到了极大的促进作用。我国在循证护理研究方面处于起步阶段，尚未有科研机构进入国际前沿，日后应加强与美国、英国、澳大利亚等国家的合作，及时关注核心机构的科研成果，实时把握循证护理科研动态及最新研究热点。
3.2 循证护理研究团队间欠缺学术交流与合作
以作者为节点类型，经过分析得到387个节点，548条连线，网络密度为0.007 7，可见作者间的合作强度仍需进一步加强。结合图4和表3可知，以Aitken L M为首的合作团队最为突出，凭借澳大利亚格里菲斯大学强大的科研平台，在循证护理领域有所建树。但从全局来看，团队内部合作并不紧密，不利于循证护理研究成果的总结和交流。另外，发文量排在前列的Wallin L、Considine J及Davidson P M等尚未形成研究团队，未来亟须打破壁垒，积极组建合作团体，在加强团队内部合作的基础上拓展团体间的联系，各科研机构可开展国际性学术交流会议，促进循证护理思想的传播和技术分享，广泛深入交流合作，提高循证护理的发文量及研究内容的多样性。
3.3 关注循证护理研究热点
由图5和表4可知，循证护理领域的研究热点首先是教育和管理，与其相关的关键词有知识、态度、障碍因素及领导力等。研究内容包括：护士循证护理知识技能及循证护理态度现状，护士循证实践行为与其循证知识、技能水平之间的相关性，循证教育实践模式及循证继续教育培训形式，循证护理实践的障碍因素，护理管理者对循证实践的影响等。已有研究表明，护士对循证护理保持着积极态度，循证知识相对缺乏、工作负荷大、相关培训少等因素阻碍了其循证行为的实施[10-11]。另外，循证实践行为与循证护理价值观之间没有相关性，与其相关的因素是护士是否获得最高学位，Duffy等[12]认为，在对护士进行全面的循证继续教育干预后，护士的循证知识有所提高，建议加强实施护理高等教育和循证继续教育战略，以促进循证实践。Speroni等[13]对美国181名护理科研人员进行调查发现，超过90%的护理人员所在医院已采用循证实践模式，常用的模式包括爱荷华循证实践模式、约翰霍普金斯护理循证实践模式以及通过紧密合作模式推进研究和临床实践。此外，I3模型(inquiry,improvement,and innovation)的开发，将3个主要护理活动即循证实践、质量改进和科研创新相结合，为护士提供了一种基于临床问题的决策程序，包括具体步骤和决策点，确保护士的临床决策基于最佳证据，并有利于护理质量改进[14]。在循证护理教育及继续教育培训方面，针对本科护生的循证实践教育计划包括团队合作、翻转课堂、基于多媒体的学习、基于临床问题的学习等项目，此计划可以提高本科护生的循证实践知识、自我效能感和证据利用水平[15]；针对临床护理人员，有为期5 d的循证实践沉浸式课程(即教育和技能培养计划)，参与者在循证实践信念、知识、能力、实施方面都有所提高[16]，未来需要更高质量的随机对照试验进行验证。循证实践最重要的依据是国家相关政策、程序、标准和临床指南，关于实施证据，Harvey等[17]描述了2种截然不同的领导方法：一种是自上而下且正规化的方法，以确保遵守政策、准则和国家标准；另一种以关系为重点的方法，以支持和促进护理人员以循证方式进行实践。循证护理强调将最佳证据、临床经验及病人的意愿三者结合，在临床实践中，护理管理者应协调资源来解释和理解基本证据，勿过分强调遵守标准、政策和准则，以促进循证实践。以上研究热点都值得国内同行借鉴并深入探索，从根本上提高护理人员的循证实践能力，创建有利于循证实践的外部环境。其次，在应用方面聚焦于预防、疼痛管理及癌症护理。本次研究从Web of Science数据库中显示循证护理实践已涉及初级卫生保健领域，如Fenton等[18]评估了一项为期12周的降低心血管及代谢疾病的循证预防教育计划，结果显示参与者的血压、糖化血红蛋白、体重、腰围都有所下降，自我照顾能力有所提高。在疼痛管理方面，有针对急性创伤病人的循证疼痛管理，也有针对癌症病人的慢性疼痛管理。Bilalee等[19]认为循证疼痛管理方案可改善急性胸部创伤病人的疼痛强度，从而促进胸部康复，缩短住院时间，减少住院费用。Webb等[20]对癌症疼痛治疗和护理的相关证据进行总结，得出应使用信效度良好的工具对所有癌症病人进行疼痛评估，使用专家指导的疼痛治疗方案，同时结合病人的需求进行姑息护理，护士可通过了解癌症疼痛的评估和管理策略，更好地满足病人及其家庭的需要。在癌症护理方面，循证实践也应用于其他症状管理，如恶心呕吐、便秘、腹泻、厌食、疲劳和呼吸困难等，护士在对症状病理生理学有深入了解的基础上通过循证实践可最大限度地减轻症状，以提高病人的生活质量，延长生存期[21]。我国在循证护理方面的研究热点是心脑血管病、肿瘤等慢性病方面的临床实践[22]，但在研究内容的覆盖面及深入程度上还需要进一步加强。
4 小结
我国循证护理研究应参考其他国家经验，加强学习交流，拓展国际合作，借鉴研究热点，从循证护理教育和管理入手，强化护理人员的循证护理理念，促进我国循证护理的进一步发展。
